由于對(duì)此病報(bào)道的文獻(xiàn)較少，大部分臨床醫(yī)生對(duì)夏科氏足綜合征的認(rèn)識(shí)不足，使得疾病在發(fā)病初期不能夠及時(shí)診斷，進(jìn)一步發(fā)展即引起了嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括二次潰瘍、骨髓炎以及截肢等。

　　來(lái)自英國(guó)諾丁漢大學(xué)的Jeffcoate博士綜述了夏科氏足綜合征的最新研究進(jìn)展，于近期發(fā)表在DiabeticMedicine雜志上。

　　夏科氏足綜合征又稱(chēng)神經(jīng)性骨關(guān)節(jié)病，其特點(diǎn)是活躍期炎癥反應(yīng)后緊隨不同程度跟骨結(jié)構(gòu)永久性破壞。盡管該名稱(chēng)沒(méi)有提到軟組織病變，實(shí)際上軟組織炎癥反應(yīng)是夏科氏足綜合征急性期的普遍臨床特點(diǎn)，也是診斷要點(diǎn)之一。在糖尿病患者年發(fā)病率約為0.1%，如果在發(fā)病前3個(gè)月得到診療預(yù)后較好。

　　1.組織與病理生理學(xué)

　　目前沒(méi)有關(guān)于夏科氏足綜合征組織學(xué)改變的研究。發(fā)病過(guò)程為各種因素引起炎癥反應(yīng)后最終激活RANKL-NFκB信號(hào)途徑，繼發(fā)神經(jīng)病變。破骨細(xì)胞的激活是損傷、清除骨碎片的正常應(yīng)答之一。盡管過(guò)程非常短暫。如果病人痛覺(jué)下降并且堅(jiān)持用發(fā)炎的患肢走路，將會(huì)引起無(wú)法控制的炎癥以及持續(xù)進(jìn)展的骨質(zhì)溶解，最終導(dǎo)致骨折或者關(guān)節(jié)脫位。

　　關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生可能與韌帶和關(guān)節(jié)囊插入骨組織導(dǎo)致骨組織強(qiáng)度下降有關(guān)，也可能與神經(jīng)源性多肽（比如降鈣素基因相關(guān)多肽）下降引起原本由許多神經(jīng)支配的關(guān)節(jié)囊彈性下降有關(guān)。

　　2.易患因素

　　糖尿病患者感覺(jué)神經(jīng)病變導(dǎo)致的痛覺(jué)障礙主要表現(xiàn)為：銳痛感覺(jué)喪失而深部痛覺(jué)完整。保護(hù)性感覺(jué)的不同程度喪失使病人患肢繼續(xù)承受重量繼而發(fā)生損傷。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變引起足部伸肌、屈肌作用不平衡，導(dǎo)致足部姿勢(shì)的改變、增加足部異常受力也會(huì)使受損發(fā)生幾率增大。

　　由于動(dòng)脈壁硬化引起包括血管舒縮障礙在內(nèi)的肢體遠(yuǎn)端血流異常，在夏科氏足綜合征發(fā)病初期也起著重要作用。有證據(jù)表明動(dòng)脈搏動(dòng)異常將會(huì)影響骨結(jié)構(gòu)。

　　降鈣素基因多肽、P物質(zhì)以及一氧化氮（抑制成骨細(xì)胞凋亡、保持骨強(qiáng)度）釋放減少與夏科氏足綜合征的關(guān)系已經(jīng)引起越來(lái)越多的關(guān)注。可能的機(jī)制是（1）降低發(fā)病前骨強(qiáng)度（2）在活躍期增強(qiáng)RANKL的表達(dá)并激活破骨細(xì)胞（3）影響微小骨折的愈合。

　　神經(jīng)病變是夏科氏足綜合征發(fā)病的先決條件，而神經(jīng)病變的出現(xiàn)往往與高血糖的病程有關(guān)。很明顯的是1型糖尿病患者的平均年齡要小于2型糖尿病。胰島細(xì)胞多肽，比如胰高血糖素、胰淀粉樣多肽的減少可能與1型糖尿病患者骨結(jié)構(gòu)的完整性的破壞有關(guān)。但現(xiàn)在仍無(wú)證據(jù)表明1型、2型糖尿病患者夏科氏足綜合征在流行病學(xué)以及臨床表現(xiàn)有和異同。

　　盡管低血糖可增加骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但低血糖與夏科氏足綜合征的發(fā)病、進(jìn)展以及治療的關(guān)系仍不明確。

　　從生物力學(xué)角度認(rèn)為肥胖會(huì)增加夏科氏足綜合征的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，但關(guān)于BMI與夏科氏足綜合征的關(guān)系還不明確。另有研究發(fā)現(xiàn)，夏科氏足更易發(fā)生在控制較差的1型糖尿病女性患者或進(jìn)食障礙患者。

　　糖尿病患者，由于代謝紊亂脂質(zhì)氧化、自由基等作用引起RANKL/NFκB信號(hào)通路激活標(biāo)志物OPG的升高。長(zhǎng)期慢性血糖升高使膠原蛋白糖化，進(jìn)一步引起肌腱和結(jié)締組織縮短。在此基礎(chǔ)上，站立以及運(yùn)動(dòng)時(shí)由于受力不均會(huì)加重對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的損傷。

　　在CDUK研究中發(fā)現(xiàn)35%夏科氏足綜合征患者約35%患者發(fā)病之前有足部潰瘍，足部潰瘍引起的炎癥反應(yīng)可引起骨質(zhì)溶解，是引起夏科氏足綜合癥的另一個(gè)重要因素。由于腎病以及神經(jīng)病變均是糖尿病大血管并發(fā)癥引起，夏科氏綜合征亦與腎病有關(guān)。另由于維生素D強(qiáng)化減少、甲狀旁腺功能減退引起腎衰竭可引起骨強(qiáng)度變化，也成為該病病因之一。

　　腎臟-胰腺雙移植的1型糖尿病患者由于接受免疫抑制治療，也是夏科氏足綜合征的高危人群之一。另有研究發(fā)現(xiàn)，部分夏科氏足綜合征患者骨保護(hù)素基因突變，這可能是其遺傳學(xué)基礎(chǔ)。

　　除了糖尿病病人外，三期梅毒、麻風(fēng)、乙醇濫用、脊髓空洞癥等患者均可引起夏科氏足綜合征，但糖尿病仍然是最常見(jiàn)的發(fā)病原因。

　　3.臨床表現(xiàn)

　　微小創(chuàng)傷、足部潰瘍、手術(shù)以及骨髓炎均可引起夏科氏足綜合癥的臨床表現(xiàn)。夏科氏足綜合征的夏科氏足綜合征可僅表現(xiàn)為炎癥反應(yīng)，合并或者不合并骨結(jié)構(gòu)受損。由于受力不均科導(dǎo)致暴露的皮膚產(chǎn)生潰瘍、并繼發(fā)感染。中后部足部骨骼以及關(guān)節(jié)最容易受損，包括骨折、內(nèi)側(cè)楔骨錯(cuò)位、第二至第五跖跗關(guān)節(jié)的橫向錯(cuò)位、距舟關(guān)節(jié)脫位等。

　　4.診斷

　　夏科氏足診斷的最大障礙即為臨床醫(yī)生很難想到此病發(fā)生的可能。

　　一旦懷疑本病，臨床醫(yī)生應(yīng)立即行X線檢查。在臨床表現(xiàn)加上骨折或者關(guān)節(jié)脫位的基礎(chǔ)上，醫(yī)生就可以診斷、治療。如果X線檢查未見(jiàn)明顯異常，應(yīng)盡快行MRI檢查以觀察軟組織炎癥以及骨髓脂肪病變。如果MRI檢查正常，則可以排除診斷。無(wú)明顯移位的骨折CT檢查比MRI檢查更有意義。

　　夏科氏足綜合征急性期的MRI檢查與骨髓炎非常相似，這需要有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生仔細(xì)進(jìn)行確診。標(biāo)記的中性粒細(xì)胞掃描可以區(qū)分感染與夏科氏足綜合征，但由于價(jià)格昂貴而不能廣泛應(yīng)用。PET/CT的應(yīng)用也因此收到限制。血清炎癥轉(zhuǎn)化因子在骨髓炎以及夏科氏足綜合征患者均可升高，因此診斷價(jià)值不大。骨組織活檢以為微生物等檢查可以確診，但急性骨髓炎本身也會(huì)引起夏科氏足綜合征的同樣改變。

　　夏科氏足綜合征有三種分型，分別是：依據(jù)病程的Eichenholtz分型、根據(jù)受損關(guān)節(jié)的Sanders-Frykberg分型以及Chantelau-Grutzner分型。

　　5.治療

　　非手術(shù)治療：減壓

　　減壓的目的有兩個(gè)：（1）阻斷炎癥反應(yīng)介導(dǎo)的足部損傷（2）保護(hù)易受損的骨骼以及關(guān)節(jié)。

　　減壓療程應(yīng)持續(xù)到緩解期或者到可以穿鞋子。CDUK研究建議應(yīng)持續(xù)9-12個(gè)月。而來(lái)自丹麥、北美等研究建議時(shí)間應(yīng)小于6個(gè)月。而大部分學(xué)者亦更傾向于后者。而研究的差異主要來(lái)源于緩解期定義的不同。那么，到底什么是緩解期呢？

　　關(guān)于什么時(shí)候即進(jìn)入緩解期并無(wú)明確定義。評(píng)價(jià)指標(biāo)之一就是足部溫差小于2℃。動(dòng)態(tài)MRI檢查可以用來(lái)預(yù)測(cè)進(jìn)入恢復(fù)期的時(shí)間，但由于價(jià)格昂貴限制了其廣泛使用。另外，活躍期夏科氏足綜合征的MRI變化主要與骨髓脂肪、炎癥組織相互替代。其他的影像學(xué)檢查更有意義，比如已經(jīng)提到的PER/CT，X線平片檢查可以用來(lái)評(píng)價(jià)足部骨骼的損傷情況。

　　一般認(rèn)為一旦進(jìn)入緩解期，同側(cè)病變復(fù)發(fā)的幾率很小。但也有一些報(bào)道患側(cè)疾病復(fù)發(fā)率相對(duì)較高?？赡艿脑蚴峭Ｖ箿p壓治療后疾病并未完全進(jìn)入緩解期。

　　延長(zhǎng)減壓時(shí)間并不是沒(méi)有并發(fā)癥發(fā)生的可能，包括雙側(cè)足的擦傷、骨量減少、二次血栓形成等。

　　其他非手術(shù)治療措施

　　CDUK以及另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)二磷酸鹽類(lèi)對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸無(wú)益處甚至?xí)娱L(zhǎng)疾病病程。關(guān)于降鈣素治療的臨床數(shù)據(jù)研究已經(jīng)發(fā)表，但該藥物已經(jīng)在市場(chǎng)被收回。糖皮質(zhì)激素以及非甾體類(lèi)消炎藥可以阻斷RANKL/OPG信號(hào)通路，但對(duì)本病的效果還需進(jìn)一步研究。而且使用非甾體類(lèi)消炎藥會(huì)增加腎功能損害的危險(xiǎn)。重組甲狀旁腺激素的隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)已經(jīng)在進(jìn)行中，到目前為止，研究結(jié)論還未揭曉。

　　活躍期手術(shù)治療

　　活躍期手術(shù)治療可延長(zhǎng)愈合時(shí)間或者引發(fā)二次感染?；颊呤欠襁M(jìn)行手術(shù)治療還有待于進(jìn)一步研究。目前流行的德國(guó)-奧地利共識(shí)一致認(rèn)為：（1）足部畸形但是可以承受身體重量不適于手術(shù)（2）對(duì)于關(guān)節(jié)脫位或穩(wěn)定性較差者可以考慮手術(shù)治療

　　ADA的共識(shí)則更為慎重：關(guān)節(jié)骨折或者脫位應(yīng)行手術(shù)治療、急性神經(jīng)病變性骨折的初期治療應(yīng)與其他類(lèi)型骨折治療方法相同。如果關(guān)節(jié)脫位不能重建，應(yīng)盡早考慮截肢。

　　非活躍期手術(shù)治療

　　一旦進(jìn)入緩解期，為盡快回復(fù)站立行走功能、減少二次潰瘍的發(fā)生，應(yīng)盡快實(shí)行包括關(guān)節(jié)固定融合術(shù)等重建手術(shù)。

　　并發(fā)生的治療

　　除了存在截肢的風(fēng)險(xiǎn)之外，夏科氏足綜合征最大的風(fēng)險(xiǎn)就是活躍期病程較長(zhǎng)影響生活質(zhì)量，會(huì)增加焦慮以及抑郁的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

　　長(zhǎng)期治療措施

　　雙側(cè)足部病變發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)約為20-25%。另外約10-15%夏科氏足病人會(huì)出現(xiàn)對(duì)側(cè)病變。夏科氏足綜合征患者應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期的特殊監(jiān)護(hù)，包括定期足病學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí)、以及如何最大可能的減少潰瘍的發(fā)生。經(jīng)過(guò)隨訪8年，夏科氏足綜合征總死亡率約為29%。另一項(xiàng)對(duì)117例患者進(jìn)行隨訪5年，總死亡率約為40%,平均減少壽命為14年。而夏科氏足引起大血管病變是死亡的主要原因。

　　6.預(yù)防

　　目前對(duì)于如何預(yù)防夏科氏足綜合征仍無(wú)較好意見(jiàn)。對(duì)于高?；颊?，一旦出現(xiàn)類(lèi)似夏科氏足綜合征癥狀，應(yīng)立即考慮到本病的可能性并盡早診斷治療。