溫病學(xué)是研究溫病發(fā)生發(fā)展規(guī)律及其診治和預(yù)防方法的一門(mén)臨床學(xué)科，是一門(mén)基礎(chǔ)理論和臨床實(shí)踐緊密結(jié)合的學(xué)科。在溫病學(xué)界，劉景源是目前國(guó)內(nèi)研究與應(yīng)用《溫病條辨》的代表性專家，今天就分享一篇?jiǎng)⒕霸搓P(guān)于解讀濕熱并重證候的文章，一起來(lái)品讀吧！

　　中焦?jié)駸岵⒅氐淖C候既可見(jiàn)于濕溫病中，又可見(jiàn)于暑溫與伏暑中的暑濕病，其病變中心部位在脾胃，多表現(xiàn)為脾濕與胃熱并重。其治療要用辛溫、苦溫與苦寒藥物相配，辛開(kāi)苦降，燥濕清熱。因?yàn)闈袷怯行沃?，熱為無(wú)形之氣，熱易清而濕難去，所以治療濕熱并重的證候仍然要以祛濕為重點(diǎn)。

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　　里虛邪陷

　　五十四、濕熱上焦未清，里虛內(nèi)陷，神識(shí)如蒙，舌滑，脈緩，人參瀉心湯加白芍主之。

　　濕在上焦，若中陽(yáng)不虛者，必始終在上焦，斷不內(nèi)陷，或因中陽(yáng)本虛，或因誤傷于藥，其勢(shì)必致內(nèi)陷。濕之中人也，首如裹，目如蒙，熱能令人昏，故神識(shí)如蒙，此與熱邪直入包絡(luò)譫語(yǔ)神昏有間。里虛，故用人參以護(hù)里陽(yáng)，白芍以護(hù)真陰；濕陷于里，故用干姜、枳實(shí)之辛通；濕中兼熱，故用黃芩、黃連之苦降。此邪已內(nèi)陷，其勢(shì)不能還表，法用通降，從里治也。

　　人參瀉心湯方（苦辛寒兼甘法）

　　人參二錢(qián)，干姜二錢(qián)，黃連一錢(qián)五分，黃芩一錢(qián)五分，枳實(shí)一錢(qián)，生白芍二錢(qián)。

　　水五杯，煮取二杯，分二次服，渣再煮一杯服。

　　【講評(píng)】本條是講上焦?jié)駸醿?nèi)陷中焦而導(dǎo)致中焦?jié)駸岵⒅氐淖C治。上焦?jié)駸醿?nèi)陷中焦的前提是中焦里虛，正氣不足，出現(xiàn)里虛的原因，或是中焦脾陽(yáng)素虛，或因誤治，尤其是誤用苦寒攻下，損傷脾陽(yáng)。總之，中焦陽(yáng)虛，抗邪無(wú)力，致使上焦?jié)駸醿?nèi)陷中焦而發(fā)為中焦?jié)駸嶙C。因其里虛在先，所以其證候既有濕熱，又有陽(yáng)氣虛，屬虛實(shí)夾雜證。其臨床表現(xiàn)可見(jiàn)身熱，頭身重痛，視物不清，神志不清，納呆食少，身倦乏力，舌苔淡黃而滑，脈濡緩。

　　分析其病機(jī)，身熱是中焦?jié)駸嵊粽羲?。濕熱郁蒸于肌肉，阻滯氣機(jī)，所以頭身重痛。濕熱上蒙，清竅不利，所以兩目如蒙，視物模糊不清。濕熱蒙蔽心包，可以見(jiàn)神志不清，但是它與痰熱蒙蔽心包證的神昏譫語(yǔ)不同，因其濕熱郁蒸于氣分，如同霧霾蒙繞胸腔，使氣機(jī)不利，心包被蒙，但營(yíng)陰并未損傷，所以病情輕淺，濕去則竅開(kāi)。脾虛濕困，運(yùn)化失權(quán)，則納呆食少。陽(yáng)氣不足，功能低下，所以身倦乏力。舌苔滑，脈濡緩主濕邪內(nèi)蘊(yùn)，舌苔淡黃主熱邪內(nèi)蒸。

　　因?yàn)楸咀C是既有濕熱中阻，又有脾陽(yáng)不足的虛實(shí)夾雜證，所以治療要燥濕清熱與補(bǔ)氣溫陽(yáng)并施，方用人參瀉心湯加白芍。方中用人參補(bǔ)氣，干姜溫振脾陽(yáng)，使中焦的陽(yáng)氣恢復(fù)，則濕邪容易祛除。干姜與黃連、黃芩、枳實(shí)相配伍，辛開(kāi)苦降，燥濕清熱，宣通氣機(jī)，使?jié)駸嵝皻庀滦?。方中用芩、連還有制約人參、干姜之溫性，以防其補(bǔ)氣溫陽(yáng)而助熱的作用。白芍制約干姜、芩、連之燥以保陰液。從整體來(lái)分析，這個(gè)方劑是寒溫并用，溫不助熱，寒不傷陽(yáng)，燥不傷陰，可以說(shuō)其性持平，祛濕與清熱并重。在臨床使用本方時(shí)可以加入厚樸、白蔻仁、生薏苡仁以增強(qiáng)辛開(kāi)苦降，滲利濕濁的作用。

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　　濕阻機(jī)竅

　　五十五、濕熱受自口、鼻，由募原直走中道，不饑不食，機(jī)竅不靈，三香湯主之。

　　此邪從上焦來(lái)，還使上焦去法也。

　　三香湯方（微苦微辛微寒兼芳香法）

　　瓜蔞皮二錢(qián)，桔梗三錢(qián)，黑山梔二錢(qián)，枳殼二錢(qián)，郁金二錢(qián)，香豉二錢(qián)，降香末三錢(qián)。

　　水五杯，煮取二杯，分二次溫服。

　　【方論】按：此證由上焦而來(lái)，其機(jī)尚淺，故用蔞皮、桔梗、枳殼微苦微辛開(kāi)上，山梔輕浮微苦清熱，香豉、郁金、降香化中、上之穢濁而開(kāi)郁。上條以下焦為邪之出路，故用重；此條以上焦為邪之出路，故用輕；以下三焦均受者，則用分消（分析極清——朱評(píng)）。彼此互參，可以知葉氏之因證制方心靈手巧處矣！惜散見(jiàn)于案中而人多不察，茲特為拈出，以概其余。

　　【講評(píng)】本條是講由口、鼻而入的濕熱邪氣傳入中焦，濕熱并重，困阻脾胃的證治。其臨床表現(xiàn)可見(jiàn)身熱，頭重如裹，昏瞀眩暈，鼻塞，重聽(tīng)，胸悶脘痞，納呆不饑，舌苔淡黃而膩，脈濡。

　　分析其病機(jī)，中焦?jié)駸嵊粽?，所以?jiàn)身熱。熱蒸濕動(dòng)，上蒙清竅，濁邪害清，就出現(xiàn)頭重如裹，昏瞀眩暈，鼻塞，聽(tīng)力下降的表現(xiàn)，也就是吳鞠通在條文中所說(shuō)的“機(jī)竅不靈”。濕熱阻滯中焦，氣機(jī)不利，所以見(jiàn)胸悶脘痞。脾不升清，胃不降濁，受納與運(yùn)化功能呆鈍，所以納呆不饑。舌苔淡黃主熱，舌苔膩，脈濡主濕。

　　吳氏在本條方論中說(shuō)“此證由上焦而來(lái)，其機(jī)尚淺”，可見(jiàn)本證是由上焦傳入中焦的初起，也可以說(shuō)是上、中焦同病，所以臨床表現(xiàn)既有濕熱上蒙清竅的“機(jī)竅不靈”見(jiàn)癥，又有濕熱阻滯中焦“不饑不食”的表現(xiàn)。因其病勢(shì)尚淺，所以治療用輕宣之法以宣暢氣機(jī)，使邪從上焦而出，從中焦而化，方用三香湯，“三香”，是指郁金、香豉、降香三味藥。方中栝蔞皮、桔梗、枳殼上行，寬胸理氣，宣上焦之氣機(jī)。香豆豉透表化濕，使邪有出路。郁金、降香、黑山梔相配，入中焦以辛開(kāi)苦降，開(kāi)郁化濕。諸藥配伍，宣表、開(kāi)上、暢中，使邪有出路，濕化熱清而病解。

　　吳鞠通在方論中指出：“上條以下焦為邪之出路，故用重；此條以上焦為邪之出路，故用輕；以下三焦均受者，則用分消。”這段話的含義是，第五十四條是講上焦?jié)駸醿?nèi)陷中焦的證候，所以用干姜與黃連、黃芩、枳實(shí)相配，辛開(kāi)苦降，使邪氣下行，其所用藥物是大辛大熱配大苦大寒，所以稱為“用重”；本條是講上焦?jié)駸岢鮽髦薪沟淖C候，病勢(shì)輕淺，治療以輕宣透化為主，用藥輕靈，使邪氣從上而解，所以稱為“用輕”；下面的第五十六條是講濕熱彌漫三焦的證候，因其涉及的部位是上、中、下三焦，所以治療要用分消走泄法。吳氏的這段話對(duì)上、中、下三焦?jié)駸岵〉闹畏ㄗ髁烁叨鹊母爬?，?duì)臨床有很大指導(dǎo)意義。他在方論中還指出：“彼此互參，可以知葉氏之因證制方心靈手巧處矣！惜散見(jiàn)于案中而人多不察，茲特為拈出，以概其余。”這就是說(shuō)，“中焦篇”濕溫門(mén)的條文，大多來(lái)自葉天士的《臨證指南醫(yī)案》一書(shū)，因?yàn)樵瓡?shū)中是以病案的形式散在出現(xiàn)，所以讀者很難從中總結(jié)出治療規(guī)律。吳鞠通對(duì)葉案進(jìn)行了深入研究，把其中的案例錄入《溫病條辨》的濕溫門(mén)中，給葉案中所用的方劑確定了方名，使之留傳后世，而且從這一系列案例中總結(jié)出了濕熱病的治療規(guī)律，給后世提供了臨床指導(dǎo)。由此看來(lái)，吳鞠通不僅繼承了葉天士的學(xué)術(shù)思想，而且又有所總結(jié)與發(fā)揚(yáng)，可以說(shuō)他有功于葉氏。但是也應(yīng)當(dāng)看到，葉氏的醫(yī)案只是平時(shí)的臨證記錄，是在他去世后經(jīng)華岫云收集整理刊刻而成書(shū)。這些醫(yī)案并未經(jīng)過(guò)葉氏系統(tǒng)整理，也未必都是有效案例，吳鞠通一概收錄于濕溫門(mén)中，就使得濕溫門(mén)的內(nèi)容給人駁雜凌亂的感覺(jué)。

　　總起來(lái)看，吳鞠通能夠很好地繼承葉天士的學(xué)術(shù)思想并加以整理發(fā)揚(yáng)，做出了很大貢獻(xiàn)，但是由于學(xué)識(shí)水平和臨床經(jīng)驗(yàn)所限，書(shū)中也難免存在一些問(wèn)題。對(duì)于這些問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)予以指出，但也沒(méi)有必要求全責(zé)備，只要我們?cè)谧x書(shū)的過(guò)程中結(jié)合臨床實(shí)際深入思考，是可以做出判斷的。

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　　濕熱夾痰阻滯胃脘

　　三十九、陽(yáng)明暑溫，脈滑數(shù)，不食，不饑，不便，濁痰凝聚，心下痞者，半夏瀉心湯去人參、干姜、大棗、甘草，加枳實(shí)、杏仁主之。

　　不饑不便而有濁痰，心下痞滿，濕熱互結(jié)而阻中焦氣分，故以半夏、枳實(shí)開(kāi)氣分之濕結(jié)，黃連、黃芩開(kāi)氣分之熱結(jié)，杏仁開(kāi)肺與大腸之氣痹。暑中熱甚，故去干姜。非傷寒誤下之虛痞，故去人參、甘草、大棗，且畏其助濕作滿也。

　　半夏瀉心湯去干姜甘草加枳實(shí)杏仁方（苦辛寒法）

　　半夏一兩，黃連二錢(qián)，黃芩三錢(qián)，枳實(shí)二錢(qián)，杏仁三錢(qián)。

　　水八杯，煮取三杯，分三次服。虛者復(fù)納人參二錢(qián)、大棗三枚。

　　【講評(píng)】本條是講濕熱夾痰濁凝聚中焦，阻滯胃脘的證治。其臨床表現(xiàn)多見(jiàn)：發(fā)熱，口干不欲飲，心下痞滿，按之濡軟不痛，納呆不饑，時(shí)作嘔惡，大便不通，舌苔黃膩而滑，脈滑數(shù)。

　　分析其病機(jī)，本病多發(fā)于夏季，因熱盛多雨，濕熱彌漫，內(nèi)犯人體，傷及脾胃，脾失運(yùn)化之力，胃失和降之功，以致濕熱內(nèi)停，郁蒸于中焦。濕熱相煎，則痰濁內(nèi)生，濕熱痰濁內(nèi)郁，正邪相爭(zhēng)，則見(jiàn)發(fā)熱。濕阻氣機(jī)，氣化不利，津不上承，則口干，但有濕痰內(nèi)停，所以口雖干而不欲飲。心下，是指胃脘部，濕熱痰濁互結(jié)，阻于胃脘，氣機(jī)不通，所以見(jiàn)痞滿，因?yàn)槭翘禎褡铚?，而非燥屎?nèi)結(jié)，所以按之濡軟不硬、不痛。痰濕阻滯，胃納呆鈍，所以納呆不饑。胃氣上逆，則時(shí)而嘔惡。濕阻氣機(jī)，傳化失司，腑氣不降，所以大便不通。舌苔黃，脈數(shù)主熱盛，舌苔膩而滑，脈滑主痰濕內(nèi)蘊(yùn)。

　　本證的心下痞滿與大便數(shù)日不下，都是因濕熱痰濁阻滯氣機(jī)所致，并非燥熱內(nèi)結(jié)的陽(yáng)明腑實(shí)證。其痞滿部位在心下而不在腹部，而且按之濡軟不痛，大便雖然數(shù)日不下，但并不燥結(jié)，與陽(yáng)明腑實(shí)證的燥屎內(nèi)結(jié)，腹?jié)M痛拒按判然有別，二者不可混為一談。

　　本證是濕熱夾痰阻滯于胃脘，所以治療要用辛開(kāi)苦降，燥濕清熱，化痰行氣法以開(kāi)痞散結(jié)，方用《傷寒論》的半夏瀉心湯加減。半夏瀉心湯由半夏、黃芩、干姜、人參、炙甘草、黃連、大棗組成，是治療外感寒邪，太陽(yáng)表證未解，誤下?lián)p傷脾胃，以致表邪內(nèi)陷，脾胃升降失常，中焦氣滯所致的心下痞證。本證是外感濕熱之邪，濕熱痰濁互阻心下所致的心下痞，因其并非傷寒誤下的虛痞，而且有濕熱痰濁內(nèi)蘊(yùn)，所以去掉原方中甘溫壅補(bǔ)的人參、大棗、甘草及辛熱的干姜。方中重用辛苦溫的半夏，以燥濕化痰，和胃降逆，去中焦的痰濁而止嘔惡。黃芩、黃連苦寒清熱燥濕，與半夏同用則辛開(kāi)苦降，祛除濕熱痰濁，開(kāi)痞散結(jié)。枳實(shí)苦辛寒，降氣破結(jié)，使氣行則濕動(dòng)，以增強(qiáng)攻逐痰濁之力。用杏仁以宣降肺氣，清肅上源。諸藥相配，共奏燥濕清熱，化痰行氣，開(kāi)痞散結(jié)之功。吳鞠通在分注中分析本方說(shuō)：“以半夏、枳實(shí)開(kāi)氣分之濕結(jié)，黃連、黃芩開(kāi)氣分之熱結(jié)，杏仁開(kāi)肺與大腸之氣痹。暑中熱甚，故去干姜。非傷寒之誤下虛痞，故去人參、甘草、大棗，且畏其助濕作滿也。”他的分析是非常簡(jiǎn)練而精辟的。

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　　濕熱并重彌漫三焦

　　四十二、暑溫、伏暑，三焦均受，舌灰白，胸痞悶，潮熱，嘔惡，煩渴，自利，汗出，溺短者，杏仁滑石湯主之（上兩條濕輕熱重，此條濕熱兩停——朱評(píng)）。

　　舌白，胸痞，自利，嘔惡，濕為之也。潮熱，煩渴，汗出，溺短，熱為之也。熱處濕中，濕蘊(yùn)生熱，濕熱交混，非偏寒偏熱可治，故以杏仁、滑石、通草先宣肺氣，由肺而達(dá)膀胱以利濕，厚樸苦溫而瀉濕滿，芩、連清里而止?jié)駸嶂?，郁金芳香走竅而開(kāi)閉結(jié)，橘、半強(qiáng)胃而宣濕化痰以止嘔惡，俾三焦混處之邪各得分解矣。

　　杏仁滑石湯方（苦辛寒法）

　　杏仁三錢(qián)，滑石三錢(qián)，黃芩二錢(qián)，橘紅一錢(qián)五分，黃連一錢(qián)，郁金二錢(qián)，通草一錢(qián)，厚樸二錢(qián)，半夏三錢(qián)。

　　水八杯，煮取三杯，分三次服。

　　【講評(píng)】本條是講濕熱并重以中焦脾胃為中心彌漫三焦的證治。本證多見(jiàn)于暑溫、伏暑中的暑濕病，濕溫病從陽(yáng)化熱也可以發(fā)生。其臨床表現(xiàn)是：潮熱，汗出，心煩，口渴，胸脘痞悶，惡心嘔吐，大便溏泄，小便黃少，舌苔灰垢，脈濡數(shù)。

　　分析其病機(jī)，本證是因濕熱并重，以脾胃為中心彌漫上、中、下三焦所致。濕熱交蒸，所以見(jiàn)身熱，午后陽(yáng)明經(jīng)氣主令，正氣奮起驅(qū)邪，因而每于午后熱勢(shì)增高，發(fā)為有規(guī)律的潮熱。熱蒸濕動(dòng)，滲出肌表，則見(jiàn)汗出。熱擾心神則心煩，熱傷津液則口渴而小便黃少。胸脘痞悶，是濕阻氣機(jī)所致。濕阻中焦，脾胃升降失司，胃氣上逆，則見(jiàn)惡心嘔吐。脾濕下注大腸，則見(jiàn)大便溏泄。舌苔灰垢，脈濡數(shù)，都主濕熱內(nèi)盛。潮熱、汗出、心煩、口渴、小便黃少主熱盛，胸脘痞悶、嘔惡、便溏主濕盛，所以說(shuō)本證屬濕熱并重。胸悶、心煩病在上焦，脘痞、嘔惡病在中焦，大便溏泄、小便黃少病在下焦，所以說(shuō)本證是濕熱彌漫三焦。

　　本證從病變性質(zhì)來(lái)看，屬濕熱并重，從病變部位來(lái)看，是濕熱彌漫三焦，所以其治療既要燥濕，又要清熱，而且要分消走泄，以祛除三焦彌漫之邪，從而達(dá)到吳鞠通在本條分注中所說(shuō)的“俾三焦混處之邪各得分解矣”的目的。杏仁滑石湯是燥濕清熱，分消走泄的代表方劑。方中杏仁入上焦，降肺氣以通調(diào)水道。郁金配杏仁以宣通氣機(jī)。黃芩、黃連入上、中焦，清熱燥濕，與橘紅、半夏、厚樸相配，是苦寒與辛溫、苦溫并用，辛開(kāi)苦降，燥濕行氣，以祛中焦之濕?；⑼ú萸謇麧駸?，利下竅而通暢三焦。諸藥配伍，開(kāi)上、暢中、滲下，宣通氣機(jī)，分利濕濁，使彌漫于三焦的濕熱邪氣分消而解。吳鞠通在分注中所說(shuō)的“以杏仁、滑石、通草先宣肺氣，由肺達(dá)膀胱以利濕”這句話是很有深度的，杏仁開(kāi)上焦，滑石利下竅，通草通三焦，使?jié)裥跋滦卸?qū)，是確有實(shí)效的治療方法，這也是吳鞠通治療濕熱病的用藥特長(zhǎng)之一。

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　　濕熱膠結(jié)

　　六十三、脈緩，身痛，舌淡黃而滑，渴不多飲，或竟不渴，汗出熱解，繼而復(fù)熱，內(nèi)不能運(yùn)水谷之濕，外復(fù)感時(shí)令之濕，發(fā)表、攻里，兩不可施，誤認(rèn)傷寒，必轉(zhuǎn)壞證，徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾，黃芩滑石湯主之。

　　脈緩，身痛，有似中風(fēng)，但不浮，舌滑，不渴飲，則非中風(fēng)矣。若系中風(fēng)，汗出則身痛解而熱不作矣，今繼而復(fù)熱者，乃濕熱相蒸之汗，濕屬陰邪，其氣留連，不能因汗而退，故繼而復(fù)熱。內(nèi)不能運(yùn)水谷之濕，脾胃困于濕也；外復(fù)受時(shí)令之濕，經(jīng)絡(luò)亦困于濕矣。倘以傷寒發(fā)表、攻里之法施之，發(fā)表則誅伐無(wú)過(guò)之表，陽(yáng)傷而成痙，攻里則脾胃之陽(yáng)傷，而成洞泄寒中，故必轉(zhuǎn)壞證也。濕熱兩傷，不可偏治，故以黃芩、滑石、茯苓皮清濕中之熱，蔻仁、豬苓宣濕邪之正，再加腹皮、通草，共成宣氣利小便之功，氣化則濕化，小便利則火腑通而熱自清矣（作者于濕病反復(fù)詳盡，多前人所未及，較之溫?zé)?，尤為枕中鴻寶?mdash;—朱評(píng)）。

　　黃芩滑石湯方（苦辛寒法）

　　黃芩三錢(qián)，滑石三錢(qián)，茯苓皮三錢(qián)，大腹皮二錢(qián)，白蔻仁一錢(qián)，通草一錢(qián)，豬苓三錢(qián)。

　　水六杯，煮取二杯，渣再煮一杯，分溫三服。

　　【講評(píng)】本條是講脾濕與胃熱并重膠結(jié)于中焦的證治。其臨床表現(xiàn)是發(fā)熱，身痛，汗出熱減，繼而復(fù)熱，渴不多飲，或竟不渴，胸悶脘痞腹脹，小便不利，大便溏滯不爽，舌苔淡黃滑膩，脈濡緩。

　　分析其病機(jī)，本證是中焦?jié)駸峁Y(jié)，膠結(jié)難解的病變。所謂濕熱膠結(jié)，又稱為濕熱膠著，是形容濕熱裹結(jié)，熱邪煎熬濕邪，像熬膠一樣，熱越煎則濕越黏，濕越黏則熱越熾，形成惡性循環(huán)，膠著凝結(jié)，難解難分。發(fā)熱是濕熱內(nèi)蘊(yùn)、正邪相爭(zhēng)之象。周身疼痛是濕熱彌漫于肌腠、氣血運(yùn)行不暢之征。熱蒸濕動(dòng)，濕邪從表而出，則見(jiàn)出黏汗，其味穢濁而量少。濕邪從表出而為汗，則熱也隨之而外散，所以汗出之后熱勢(shì)減低，然而大量的濕熱膠結(jié)于里，雖然有少量汗出，但內(nèi)蘊(yùn)之濕仍盛，濕不祛則熱無(wú)出路，所以汗止之后繼而復(fù)熱。需要說(shuō)明的是，吳鞠通所說(shuō)的“汗出熱解，繼而復(fù)熱”不符合臨床實(shí)際。因?yàn)闊嵴魸駝?dòng)，濕邪外滲而為汗，隨汗出而邪有出路，熱勢(shì)可以略減，體溫可以略有下降，但大量濕熱邪氣仍然蘊(yùn)積于體內(nèi)，所以體溫不可能降至正常，汗止之后仍然回升，這種情況應(yīng)當(dāng)稱為汗出熱減，而不是“熱解”，一字之差，卻大有區(qū)別。熱盛濕阻，氣化不利，津不上承，則口渴，但里濕蘊(yùn)積，所以雖渴而不多飲，或竟不渴。濕阻氣機(jī)，則胸悶脘痞腹脹。氣機(jī)阻滯，膀胱氣化障礙，所以小便不利。濕熱下注大腸，則大便溏泄，因?yàn)闈駸崮z結(jié)，黏滯難下，所以大便雖溏卻澀滯不爽。舌苔滑膩主濕滯，色淡黃主熱。其熱雖盛，但膠著于濕中不得宣揚(yáng)，且氣機(jī)阻滯，所以脈不數(shù)而反濡緩。

　　關(guān)于本證的治法，吳鞠通在條文中說(shuō)：“內(nèi)不能運(yùn)水谷之濕，外復(fù)感時(shí)令之濕，發(fā)表、攻里，兩不可施，誤認(rèn)傷寒，必轉(zhuǎn)壞證，徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾，黃芩滑石湯主之。”這段話明確地指出，本證是素有水谷之濕內(nèi)蘊(yùn)，又外感濕熱邪氣，內(nèi)外合邪而發(fā)病。因?yàn)槠衽c胃熱并重，濕熱膠結(jié)于中焦，病不在表，所以不能用發(fā)汗解表法治療。雖然是濕熱膠結(jié)的里證，但并未形成熱結(jié)腑實(shí)，所以也不能用攻下法治療。如果因見(jiàn)脈緩、身痛而誤診為傷寒太陽(yáng)中風(fēng)證，誤用辛溫解表法治療，或因?yàn)橐?jiàn)大便不爽而誤診為腑實(shí)證，用攻下法治療，則必然轉(zhuǎn)為壞證。濕熱膠結(jié)，熱邪與濕邪俱盛，單純清熱則濕邪不能去，單純祛濕則助長(zhǎng)熱邪，所以必須以“黃芩滑石湯主之”。關(guān)于黃芩滑石湯的功用，吳氏在分注中說(shuō)：“共成宣氣利小便之功，氣化則濕化，小便利則火腑通而熱自清矣。”所謂“宣氣利小便”，實(shí)際上是指通過(guò)藥物的開(kāi)上、暢中、滲下作用而宣通氣機(jī)，氣行則濕行而水道通，小便利則邪有出路。這種治法，實(shí)際上是清利濕熱，宣展氣機(jī)的方法，仍然屬于分消走泄法的范疇。方中以黃芩、滑石為君藥，茯苓皮、大腹皮、白蔻仁為臣藥，其他藥為佐、使。黃芩清熱燥濕，以泄膠結(jié)之熱?；滠蜍咂?、豬苓、通草以淡滲利濕，并從濕中泄熱，導(dǎo)濕熱從小便而驅(qū)。大腹皮配白蔻仁、黃芩辛開(kāi)苦降，燥濕開(kāi)郁，醒脾胃而宣展氣機(jī)，使氣行則濕化。其組方宗旨在于燥濕邪以展氣機(jī)，通三焦而利小便，使膠結(jié)的濕熱邪氣從小便而解。

　　半夏瀉心湯去干姜甘草加枳實(shí)杏仁方、杏仁滑石湯、黃芩滑石湯三方都是治療中焦?jié)駸岵⒅氐姆絼?，方中也有相同的藥物，但其證候與組方原則又有所差異，臨床中應(yīng)當(dāng)鑒別使用。

　　半夏瀉心湯去干姜甘草加枳實(shí)杏仁方是治療濕熱夾痰阻滯胃脘的方劑，其病位在胃脘，證候特點(diǎn)是濕熱夾痰，所以治療以辛開(kāi)苦降，燥濕清熱，化痰行氣為法。方中用辛溫的半夏配苦寒的黃連、黃芩辛開(kāi)苦降，又用枳實(shí)、杏仁宣通氣機(jī)，方劑的作用主要在中焦。

　　杏仁滑石湯是治療濕熱并重以脾胃為中心彌漫三焦的方劑，其病變雖然以脾胃為中心，但邪氣已成彌漫上、中、下三焦之勢(shì)，所以治療要以燥濕清熱，分消走泄為法。方中用“杏仁、滑石、通草先宣肺氣，由肺而達(dá)膀胱以利濕”，方劑的作用在于開(kāi)上、暢中、滲下，“俾三焦混處之邪各得分解矣”。

　　黃芩滑石湯是治療濕熱膠結(jié)難解的方劑，其病位在中焦，脾濕與胃熱并重，難解難分，所以治療要以清利濕熱，宣展氣機(jī)為法。方中以淡滲利濕藥為主，配伍燥濕行氣之品，以通利三焦水道，“共成宣氣利小便之功”，使?jié)駸釓男”愣?qū)。

　　6

　　濕熱郁蒸外發(fā)白

　　六十六、濕郁經(jīng)脈，身熱，身痛，汗多，自利，胸腹白疹，內(nèi)外合邪，純辛走表，純苦清熱，皆在所忌，辛涼淡法，薏苡竹葉散主之。

　　上條但痹在經(jīng)脈，此則臟腑亦有邪矣，故又立一法。汗多則表陽(yáng)開(kāi)，身痛則表邪郁，表陽(yáng)開(kāi)而不解表邪，其為風(fēng)濕無(wú)疑。蓋汗之解者，寒邪也。風(fēng)為陽(yáng)邪，尚不能以汗解，況濕為重濁之陰邪？故雖有汗不解也。學(xué)者于有汗不解之證，當(dāng)識(shí)其非風(fēng)則濕，或?yàn)轱L(fēng)濕相搏也。自利者，小便必短。白疹者，風(fēng)濕郁于孫絡(luò)毛竅。此濕停熱郁之證，故主以辛涼解肌表之熱，辛淡滲在里之濕，俾表邪從氣化而散，里邪從小便而驅(qū)，雙解表里之妙法也，與下條互勘自明。

　　薏苡竹葉散方（辛涼淡法，亦輕以去實(shí)法）

　　薏苡五錢(qián)，竹葉三錢(qián)，飛滑石五錢(qián)，白蔻仁一錢(qián)五分，連翹三錢(qián)，茯苓塊五錢(qián)，白通草一錢(qián)五分。

　　共為細(xì)末，每服五錢(qián)，日三服。

　　【講評(píng)】本條是講濕熱郁蒸外發(fā)白的證治。其臨床表現(xiàn)是發(fā)熱，身痛，汗出不解，表情淡漠，胸悶脘痞，嘔惡，便溏，胸腹部發(fā)出白，舌苔白膩或黃膩，脈濡。

　　分析其病機(jī)，本證是中焦?jié)駸嵊粽?，外達(dá)肌表的病變。濕熱阻滯中焦，正邪相爭(zhēng)則發(fā)熱。濕熱彌漫肌表，氣血運(yùn)行受阻則身痛。濕熱郁久則熱蒸濕動(dòng)而外達(dá)肌表，所以見(jiàn)汗出。其汗是由濕濁所化，并非津液外滲，所以量少而黏，氣味穢濁。汗雖出但濕熱不解，所以發(fā)熱，身痛不解。濕熱郁蒸，陰霾彌漫，蒙繞心包，心神被抑，所以表情淡漠。濕阻氣機(jī)則胸悶脘痞，胃氣上逆則惡心嘔吐，濕濁下注大腸則大便溏。白，吳鞠通稱之為“白疹”，是濕熱病的特有體征，多在濕熱病發(fā)病一周左右出現(xiàn)，形如粟米，高出皮膚，內(nèi)有淡黃色漿液，狀如水皰，多見(jiàn)于胸、腹，有時(shí)延及背部，四肢很少出現(xiàn)，一般數(shù)量不多，幾個(gè)或幾十個(gè)，偶爾也有大片出現(xiàn)者。若白破潰，有漿液滲出。正常情況下可自行消退，退后皮膚如常，不留斑痕及色素沉著。白的發(fā)出，是濕熱郁蒸，熱蒸濕動(dòng)，濕熱外達(dá)于肌表所致，其從毛孔滲出者就是黏汗，而無(wú)毛孔處則濕邪郁于皮膚而發(fā)，所以白一般隨汗出而發(fā)，出1次汗即發(fā)1次。白與汗并出，是濕熱外達(dá)的征兆，所以在汗出與發(fā)之后，發(fā)熱、胸悶等癥狀雖然不解，但是有所減輕。如果白空癟，內(nèi)無(wú)漿液，稱為“枯”，是氣陰兩竭的征兆。舌苔白膩，脈濡是熱蘊(yùn)濕中之象，如果濕熱郁蒸，熱已顯露則舌苔黃膩。

　　吳鞠通在本條分注中說(shuō)：“白疹者，風(fēng)濕郁于孫絡(luò)毛竅。此濕停熱郁之證，故主以辛涼解肌表之熱，辛淡滲在里之濕，俾表邪從氣化而散，里邪從小便而驅(qū)，雙解表里之妙法也。”可見(jiàn)，白發(fā)出的機(jī)理是中焦?jié)駸嵊粽?，外達(dá)于表，以至濕熱彌漫表里，治療就要透表與清利并施，以雙解表里之邪。因?yàn)橹委煱滓眯阜ㄊ剐皬谋斫?，所以?xí)慣上稱這種治法為“透”，方用薏苡竹葉散。方中以薏苡仁與竹葉為君藥，白蔻仁、連翹為臣藥，其他藥為佐、使。薏苡仁配茯苓、滑石、通草淡滲利濕，清利濕熱，薏苡仁、茯苓又有健脾之功。竹葉配連翹輕清宣透，因勢(shì)利導(dǎo)，使?jié)駸嵊型膺_(dá)之機(jī)，從而透外出，使邪有出路。白蔻仁辛溫芳香，燥濕醒胃，宣暢氣機(jī)。諸藥配伍，宣透與清利并施，宣通表里，分消濕熱，是因勢(shì)利導(dǎo)的治法。如果出現(xiàn)枯，說(shuō)明是氣陰兩竭，正氣無(wú)力托邪外出，治療要用生脈散補(bǔ)益氣陰以托達(dá)邪外出。

　　薏苡竹葉散是由三仁湯去杏仁、半夏、厚樸，加茯苓、連翹組成。兩方相比較，本方偏于清利，而且具有宣表透邪之長(zhǎng)，三仁湯則以辛開(kāi)苦降為勝。濕熱發(fā)的證候，如果見(jiàn)熱蘊(yùn)濕中而舌苔白膩者，三仁湯也可以使用。