晚期肝損傷類傷員的病情判斷和再治療都有相當(dāng)大的難度。以下從臨床治療的角度，按照轉(zhuǎn)診時間對傷員可能存在的主要問題分成3組討論。

　?。?）早期傷員：早期傷員指傷后24～48h轉(zhuǎn)診者，主要是初期處理不當(dāng)和繼續(xù)出血問題。

　?、俪跗谔幚聿划?dāng)：這一組患者常由于對肝創(chuàng)傷無經(jīng)驗的外科醫(yī)師因腹內(nèi)出血進(jìn)行首次剖腹探查，僅用紗布填塞后即關(guān)腹。實(shí)際上這也可能是最為安全的措施，因為如果更多的游離和分?jǐn)喔沃車?a target="_blank" href="http://m.0755hnfk.com/gkpd/" name="InnerLinkKeyWord">韌帶則會造成再出血或不能更有效地用紗布填塞止血。一旦完成手術(shù)，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)院治療，否則會危及患者的生命。有時遇此情況時可用電話與創(chuàng)傷治療中心聯(lián)系，詢問術(shù)中有關(guān)問題的處理方法。最主要的是區(qū)別動脈出血還是靜脈出血。如經(jīng)Pringle手法能使出血減少，則出血可能來自肝動脈和門靜脈的分支。當(dāng)主要為動脈性出血時，應(yīng)結(jié)扎供血至裂傷肝葉側(cè)的肝動脈，然后再填入大網(wǎng)膜，有時可取得較好的療效，亦可在肝包膜外再添加紗布，手術(shù)完畢后應(yīng)盡快轉(zhuǎn)院。送至創(chuàng)傷治療中心后，可在傷后36～48h取出紗布。手術(shù)室內(nèi)應(yīng)作好對患者剖腹探查及肝切除的所有準(zhǔn)備。在淺全麻下輕輕取出紗布，如發(fā)現(xiàn)有再度出血，則應(yīng)迅速剖腹作確定性外科處理。

　?、诶^續(xù)出血：當(dāng)傷員轉(zhuǎn)診介紹到創(chuàng)傷治療中心后，首要的是從負(fù)責(zé)該傷員治療的醫(yī)生談話中，設(shè)法獲得有關(guān)首次手術(shù)的信息，從而制定是否需要進(jìn)行外科治療的方案。早期轉(zhuǎn)診的患者一般不需要進(jìn)行特殊的檢查。有些患者雖經(jīng)過外科適當(dāng)?shù)闹委?，但仍有繼續(xù)出血的征象。因此需要進(jìn)行有關(guān)凝血功能的檢查并及時進(jìn)行糾正。如初期外科處理不適當(dāng)而仍有繼續(xù)出血，常由于醫(yī)生低估了損傷的嚴(yán)重性或未考慮到可能下腔靜脈或肝靜脈的損傷，除非完全游離肝周韌帶否則不能正確估計肝臟損傷嚴(yán)重程度。對于深部肝裂傷者僅作包膜的淺層縫合肯定不會控制動脈性出血。裂傷深部繼續(xù)出血則會更加破壞肝實(shí)質(zhì)，最后血液仍會從縫合的裂口中溢出，由于病情變化需再行剖腹探查。即使裂傷填塞后出血停止，晚期亦會發(fā)生膿腫形成、繼發(fā)性出血和偶有發(fā)生的膽道出血。再次剖腹探查時需要完全游離肝臟后才能對肝損傷作出正確的評價。在手術(shù)中必須切除失活的肝組織，如可能應(yīng)直接縫扎出血的血管，切斷橫跨傷口的肝組織，充分顯露肝裂傷的深部，如同打開書本一樣敞開傷口，鉗夾肝十二指腸韌帶即阻斷第一肝門后在控制出血情況下更能準(zhǔn)確縫合傷口。人肝熱缺血的安全時限可超過20min。有報道阻斷時限達(dá)64min以上也可順利恢復(fù)。如直接縫合亦不能控制動脈性出血，則可結(jié)扎肝動脈的某一分支，這是一個安全可靠的方法，如再結(jié)合應(yīng)用帶蒂網(wǎng)膜片填塞常能壓迫住肝實(shí)質(zhì)的靜脈性出血。

　　再次剖腹探查時如阻斷第一肝門仍不能控制出血，則應(yīng)考慮到有下腔靜脈和肝靜脈的損傷。此時應(yīng)經(jīng)第八肋間隙或向上延長劈開胸骨充分顯露手術(shù)野，然后切斷肝周韌帶，如為肝靜脈或下腔靜脈的小裂口，可翻轉(zhuǎn)肝臟直至縫合全裂口即可止血。有時需要借助清創(chuàng)切除術(shù)方能看清裂口。如肝靜脈完全斷裂，由于無靜脈血回流途徑故需作肝葉切除術(shù)。對于嚴(yán)重的下腔靜脈損傷，則需采用腔內(nèi)分流技術(shù)進(jìn)行全肝血流阻斷，包括阻斷肝上、下腔靜脈并插入內(nèi)分流管保證靜脈血的回流等，在相對無血情況下進(jìn)行修補(bǔ)下腔靜脈。此類下腔靜脈損傷有非常高的病死率。各種內(nèi)分流方法在操作上亦有一定的困難。

　　紗布填塞雖較簡單但有時也可以挽救患者的生命。其優(yōu)點(diǎn)是：A.可以暫時性控制出血，允許轉(zhuǎn)診至條件完善的醫(yī)院或?qū)？浦行倪M(jìn)行治療；B.當(dāng)大量輸血后常合并有低體溫及酸中毒情況下，對于發(fā)生凝血功能紊亂者，為爭取時間用紗布填塞止血；C.確定性手術(shù)將近完成時發(fā)生持續(xù)性滲血，用紗布填塞可控制出血并節(jié)約更多的用血。紗布填塞方法是用一卷紗布或紗布條填入肝裂口內(nèi)，但亦可先用一帶蒂大網(wǎng)膜片使其與創(chuàng)面隔開。然后應(yīng)用廣譜抗生素，迅速轉(zhuǎn)診至專科醫(yī)院或治療中心。Calne（1982）報道26例肝損傷中，有11例為嚴(yán)重的肝裂傷，其中7例僅用紗布填塞止血，當(dāng)除去紗布后，3例自愈，其余4例中有3例存活，有2例分別作了肝葉切除，1例進(jìn)行了血腫引流。在面臨嚴(yán)重凝血功能紊亂者，近來應(yīng)用紗布填塞成功的報道較多。Syoboda等（1982）報道10例用紗布填塞后，獲得糾正血不凝的時間，于24h后順利完成確定性肝手術(shù)。Feliciano等（1981）報道10例完成確定性肝手術(shù)后有嚴(yán)重的滲血，均應(yīng)用紗布填塞后存活。

　　（2）中期傷員：中期傷員一般指傷后3～7天因多臟器功能衰竭和肝包膜下血腫轉(zhuǎn)診者。

　　①多臟器功能衰竭：此組患者經(jīng)首次手術(shù)肝損傷引起的出血已得到控制，但患者仍有嚴(yán)重的頭顱部、胸部或四肢傷，轉(zhuǎn)診后常有休克、肺功能和腎功能衰竭，因而此組病例的病死率很高。即使患者無明顯特異的并發(fā)癥，仍需要密切監(jiān)護(hù)和進(jìn)一步處理，主要是仔細(xì)檢查有無未經(jīng)處理的肝內(nèi)或肝周感染，以及影響肺或腎的并發(fā)癥。最好與首次手術(shù)的醫(yī)師共同討論剖腹檢查時的發(fā)現(xiàn)，體檢可能幫助不大，但需要詳細(xì)記錄引流液的性質(zhì)和量。B超檢查肝損傷及其周圍組織常有意義，有助于解決肝損傷問題。有時肝血管造影能證明肝內(nèi)有無失活組織區(qū)。如因黃疸加深和有大量膽汁引流，應(yīng)疑有膽道梗阻或損傷，有時需做經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查。

　?、诟伟は卵[：傷后有部分轉(zhuǎn)診病例當(dāng)時因無陽性體征故未立即進(jìn)行剖腹探查。此類患者用B超檢查容易作出肝包膜下或肝內(nèi)血腫的診斷。因此可用B超來監(jiān)視血腫的發(fā)展。如保守治療則需謹(jǐn)慎施行，因有時會忽略了嚴(yán)重的十二指腸和結(jié)腸損傷。肝包膜下血腫后果很難預(yù)測，有時這種損傷會自然痊愈，但有些患者則在數(shù)天后需要進(jìn)行剖腹探查。有些血腫可能液化或繼續(xù)擴(kuò)大而出現(xiàn)疼痛或壓痛。剖腹探查常無活動性出血，僅需清除液化的血腫即可。

　　（3）晚期傷員：晚期傷員為超過1周以上的轉(zhuǎn)診者。雖然常合并有胸部感染，但主要是肝損傷本身的相關(guān)并發(fā)癥。常見有感染、敗血癥、黃疸、營養(yǎng)不良和膽瘺；較少見的有胃腸道出血，自引流管內(nèi)有繼發(fā)性出血和功能性十二指腸梗阻等。

　　①病情判斷：對合并有多發(fā)傷的患者，首先需要與手術(shù)者獲得術(shù)中發(fā)現(xiàn)和進(jìn)行何種手術(shù)的信息資料，然后查閱有關(guān)各系統(tǒng)的檢查記錄，其中包括臨床、生化及X線的有關(guān)檢查結(jié)果。實(shí)際上臨床所見常常是低估了肝損傷的傷情，病史中常有包膜縫合比較牢固等記錄，然而在肝組織深部仍有肝動脈性出血，進(jìn)一步破壞肝實(shí)質(zhì)，致使原為輕度或中度肝損傷變?yōu)閲?yán)重肝損傷，甚至危及患者生命。了解病史后，應(yīng)檢查有無其他合并傷，并需作肺功能、痰培養(yǎng)、X線平片以及血?dú)夥治龅软棛z查。尤應(yīng)仔細(xì)檢查腹部，注意傷口及引流物性質(zhì)。對肝損傷本身的判斷可做以下最有意義的4項檢查：A.B超聲檢查，檢查有無肝內(nèi)或肝周膿腫，肝內(nèi)膽管是否擴(kuò)張；B.選擇性血管造影，用于檢查有無失活的肝組織，此項檢查可結(jié)合超聲結(jié)果明確是否需要急診清創(chuàng)去除失活組織以控制感染和敗血癥；C.放射性核素掃描（HIDA），用于證實(shí)膽道系統(tǒng)是否通暢，正常者可見放射性核素物質(zhì)自全肝迅速排泄至腸道；D.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP），對有膽瘺者尤其需要，用于證實(shí)膽道系統(tǒng)的完整性，有時可從膽瘺的瘺口內(nèi)注入造影劑則更為簡單。在這些檢查的同時需給予抗生素治療。

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