(一)治療
對狼瘡性腎炎的治療，應根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和病理變化來決定治療方案。一般認為，臨床癥狀輕微，腎小球結(jié)構正常或輕微病變，輕度系膜增生者，可用抗瘧藥、阿司匹林(乙酰水楊酸)或NSAID等治療，可同時加用小劑量激素口服。膜型狼瘡性腎炎，多用激素加細胞毒藥物治療，但要注意本型治療后蛋白尿難以完全陰轉(zhuǎn)，而病情發(fā)展多呈良性經(jīng)過，因此，在治療過程中，要防止治療過度而冒藥物毒副作用的危險。WHO Ⅲ型和Ⅳ型(尤其是WHO Ⅳ型)在臨床上多表現(xiàn)為腎病綜合征或急進性腎炎，甚至出現(xiàn)進行性腎功能衰竭，多主張激素加細胞毒性藥物聯(lián)合治療。下面的治療方法主要針對表現(xiàn)為腎病綜合征的LN。
1.糖皮質(zhì)激素 自1948年腎上腺皮質(zhì)激素首次被用于治療SLE后，糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)目前仍然是治療LN的傳統(tǒng)藥物。一般選擇標準療程的潑尼松治療，即首始治療階段，予潑尼松1～1.5mg/(kg·d)，每天晨頓服，8周后開始減量，每周減原用量的10%，至小劑量[0.5mg/(kg·d)]時，視情況維持一段時間后，繼續(xù)減量至維持量(隔天晨0.4mg/kg)。現(xiàn)認為如終生服藥可以減輕復發(fā)。有學者認為對腎病綜合征型LN，如首始治療階段激素劑量不足則往往無效，腎小球損害會持續(xù)發(fā)展而導致尿毒癥。對表現(xiàn)為重癥腎病綜合征或伴有急進性腎功能衰竭者，可先予甲潑尼龍0.5～1.0g加入生理鹽水中靜脈滴注，沖擊治療3天，再改為標準療程潑尼松口服治療。在激素治療首始階段，可配合滋陰降火中藥，以減少外源性大劑量激素的副作用，在激素撤減至小劑量以后，酌加補氣溫腎中藥，以防止病情反跳和激素撤減綜合征。
2.細胞毒性藥物 臨床實踐表明細胞毒性藥物聯(lián)合激素治療較單純應用激素治療者療效要好得多。常用的細胞毒性藥物有：
(1)環(huán)磷酰胺(CTX)：在眾多的細胞毒性藥物中，環(huán)磷酰胺(CTX)是最為廣泛用于治療LN的藥物。狼瘡性腎炎患者用激素加環(huán)磷酰胺(CTX)治療，對保存腎功能、減少腎臟死亡率較單純使用激素治療療效更明顯。重復腎活檢顯示，使用激素加環(huán)磷酰胺(CTX)治療的患者，其腎臟狼瘡活動指數(shù)和慢性指數(shù)均低于單純應用激素的患者。激素治療失敗的患者，如加用環(huán)磷酰胺(CTX)也能取得良效。近年來有資料顯示，大劑量靜脈環(huán)磷酰胺(CTX)沖擊治療對腎臟的保護效果比口服為好，并且各種副作用反而更輕。靜脈環(huán)磷酰胺(CTX)沖擊療法國外多采用每次0.75～1.0g/m2，每月1次，用6次后改為每3個月1次，共2年，同時口服小劑量潑尼松(0.5mg/kg)。對于高度狼瘡活動者，也可采用2周沖擊的方法，即在標準激素治療的同時，予以環(huán)磷酰胺(CTX)8～12mg/kg加入生理鹽水中靜脈點滴或靜注，連續(xù)2天，每隔2周沖擊1次，至累積總量為150mg/kg后，改為每3個月沖擊1次，直至病情穩(wěn)定1～2年后可考慮停止環(huán)磷酰胺(CTX)沖擊治療。美國NIH研究小組的研究結(jié)果顯示，長療程環(huán)磷酰胺(CTX)治療組(環(huán)磷酰胺0.5～1.0g/m2靜脈滴注，每月1次，6次后改為每3個月1次，共2年)對保護腎功能、減少狼瘡復發(fā)的效果明顯好于短療程環(huán)磷酰胺(CTX)治療組(環(huán)磷酰胺0.5～1.0g/m2靜脈滴注，每月1次，共6次)。
1998年Brodsky等報道靜脈注射大劑量環(huán)磷酰胺(CTX) [50mg/(kg·d)]，連續(xù)4天，配合重組人體粒細胞集落刺激因子(G-CSF)，而不移植造血干細胞治療SLE獲得成功。不移植造血干細胞能恢復造血功能的理論依據(jù)是骨髓干細胞表達高水平的醛脫氫酶，可保護干細胞免受環(huán)磷酰胺(CTX)的細胞毒作用。此方法尚有待進一步的臨床觀察。
環(huán)磷酰胺(CTX)進入體內(nèi)代謝后約20%從腎臟排泄，因此，當患者Ccr<30ml/min時，要適當減少用藥劑量。另環(huán)磷酰胺(CTX)不能被透析完全清除，因此透析患者用量要減少，約為原量的75%。
(2)硫唑嘌呤：硫唑嘌呤(azathioprine，Aza)具有免疫抑制作用，其能直接抑制B細胞功能，耗竭T淋巴細胞，并能減少狼瘡病人的免疫復合物在腎臟沉積，此外尚有非特異性抗炎作用。有資料顯示，激素加口服硫唑嘌呤(Aza)治療與激素加靜脈環(huán)磷酰胺(CTX)治療具有相同的療效，而且不良反應更少。但對本藥的研究報道相對較少，有待進一步觀察，另其對急性或嚴重SLE患者的療效不及靜脈環(huán)磷酰胺(CTX)。近年來多主張環(huán)磷酰胺(CTX)沖擊治療6～8次后改為口服硫唑嘌呤(Aza)治療，待病情穩(wěn)定后再考慮撤藥。在常規(guī)免疫抑制藥量[2～2.5mg/(kg·d)]下長期應用硫唑嘌呤(Aza)的副作用少見。
3.環(huán)孢素 環(huán)孢素(cyclosporine A，CsA)目前越來越多用于SLE，特別是LN的治療。1989年Favre等報道了26例LN患者每天使用環(huán)孢素(CsA)5mg/kg治療2年后，疾病活動指數(shù)、淋巴細胞活化指數(shù)明顯降低，組織學顯示狼瘡活動指數(shù)和慢性指數(shù)也明顯降低，尿蛋白明顯減少，腎功能有輕度改善，并且減少了激素用量。Balletta等(1992)對兩組LN患者進行環(huán)孢素(CsA)3mg/(kg·d)聯(lián)合潑尼松與單獨使用潑尼松治療的對照研究，發(fā)現(xiàn)12個月后，盡管兩組的Cer均無明顯改善，但環(huán)孢素(CsA)治療組尿蛋白從而2.7g/24h減少到0.3g/24h，而單用激素組尿蛋白從2.1g/24h增加至2.6g/24h。我院曾報道環(huán)孢素(CsA)與環(huán)磷酰胺(CTX)沖擊療法總體療效相似，環(huán)孢素(CsA)能早期誘導LN臨床緩解，減少激素和環(huán)磷酰胺(CTX)用量及其相應的副作用。我們也曾報告，在臨床中對某些激素加環(huán)磷酰胺(CTX)治療無效或因種種原因不能使用環(huán)磷酰胺(CTX)治療的患者，采用環(huán)孢素(CsA)聯(lián)合激素治療成功。Hussein等(1993)用環(huán)孢素(CsA)治療5例女性LN，其中2例孕婦也獲得良好療效，并正常順產(chǎn)嬰兒良好，因此有認為環(huán)孢素(CsA)可代替環(huán)磷酰胺(CTX)用于孕婦狼瘡的治療。一般環(huán)孢素(CsA)用量為5mg/(kg·d)，分2次口服，服用3個月，以后每月減1mg/kg至23mg/(kg·d)做維持治療。在有條件測定血藥濃度的單位，血藥谷濃度應維持在250～350ng/ml。應用期間必須密切監(jiān)測肝腎功能，另本藥還存在著停藥后極易復發(fā)的問題，且藥費昂貴，目前仍暫不推薦作為第一線治療藥物。FK506是另一種與環(huán)孢素(CsA)具有相似作用機制的藥物，但毒副作用低于后者，也有用于治療SLE的報道。
4.霉酚酸酯 霉酚酸酯(mycophenolate mofetil，MMF)是一種新一代的免疫抑制藥，其作用機制為：選擇性抑制淋巴細胞鳥嘌呤經(jīng)典合成途徑，抑制T和B細胞增殖，抑制抗體生成;還可阻斷細胞表面黏附分子合成，抑制血管平滑肌細胞增殖。1997年Corna等首先報道霉酚酸酯對實驗性狼瘡性腎炎治療有明顯效果，隨后，有學者將之用于對CTX無效或不能耐受的狼瘡性腎炎患者，蛋白尿明顯減少，腎功能穩(wěn)定。1998年國內(nèi)也有報道用霉酚酸酯(MMF)治療17例難治性Ⅳ型LN患者3～9個月，蛋白尿明顯減少，重復腎活檢示腎小球活動性病變顯著減輕。近年我們應用霉酚酸酯(MMF)治療LN，初步結(jié)果令人滿意。目前，霉酚酸酯(MMF)對LN的治療尚缺乏多中心、大樣本、長時期的觀察，有待進一步深入研究。由于霉酚酸酯(MMF)副作用輕，肝腎毒性小，無骨髓抑制作用，應用前景令人鼓舞。用量為0.5～1.5g/d，分2～3次口服。用藥期間需注意血象改變及防止感染發(fā)生。本藥昂貴，目前仍暫不宜作為治療LN的第一線藥物。
5.大劑量免疫球蛋白 自1981年Imbach等首次應用靜脈注射大劑量免疫球蛋白(IVIG)成功治療特發(fā)性血小板減少性紫癜以來，已陸續(xù)有應用于治療SLE。Francioni對12例頑固性SLE患者用IVIG治療，0.4g/kg，1次/d，連續(xù)5天，每4周重復1次，觀察26～24個月，11例獲得明顯臨床改善，并且未見不良反應。對某些重癥LN患者;體質(zhì)極度衰弱，肝功能差，白細胞、血小板低下，環(huán)磷酰胺(CTX)及激素應用有禁忌者;并發(fā)全身性嚴重感染者;SLE合并妊娠且出現(xiàn)抗磷脂抗體綜合征者，是一種強有力的輔助治療措施。我們用IVIG已成功地搶救了不少危重的難治性LN患者。劑量尚未統(tǒng)一，多為0.4g/(kg·d)，每天靜脈點滴，連用3～5天為一療程，1個月后可重復。
6.血漿置換與免疫吸附法 對危害生命的SLE、暴發(fā)型狼瘡、急進性LN、迅速發(fā)展的腎綜、高度免疫活動者、常規(guī)治療無效、或?qū)に孛庖咭种扑幹委煙o效或有應用禁忌者可考慮應用。免疫吸附法對致病性免疫物質(zhì)清除更好，目前多用蛋白A作吸附劑。一般每次按公斤體重除去40ml血漿，每周3次，共2～6周。此療法須同時使用免疫抑制藥，可預防或改善血漿置換后體內(nèi)抗體產(chǎn)生反跳。但一個多中心對86例嚴重活動期狼瘡性腎炎進行對照研究，未顯示出該療法對腎臟存活率和患者生存率有任何優(yōu)越性，故尚需進一步觀察。
1994年德國Christian-Albrecht大學免疫學疾病研究中心主任Euler。用血漿置換聯(lián)合大劑量環(huán)磷酰胺(CTX)治療重癥SLE患者6個月后，獲得停藥和長期緩解的效果，并提出了SLE治愈的概念。方法是在治療前3周停用免疫抑制藥，在開始治療前3天停用激素，然后進行血漿置換，1次/d，每次置換量為60ml/kg，連用3天。停用免疫抑制藥和激素，并進行血漿置換的目的是激活狼瘡克隆的免疫細胞，使之對環(huán)磷酰胺(CTX)更為敏感。在第3，4，5天，靜脈注射大劑量CTX[500～750mg/(m2·d)]，治療期間，需密切注意血象變化，當白細胞計數(shù)<1.0×109/L時(通常在第12天左右)皮下注射非格司亭(G-CSF)，直至白細胞計數(shù)>2.0×109/L，當白細胞計數(shù)>3.0×109/L，開始每天口服環(huán)磷酰胺(CTX) (50～350mg/d)，將劑量調(diào)整為使白細胞計數(shù)保持在(2.0～4.0)×109/L，連續(xù)6個月。在第6，7，8天，予以靜脈注射潑尼松龍3mg/(kg·d)。后改為口服潑尼松龍治療，起始劑量為50mg/d，連服1周，再以每周減5mg的速度減量，在第3～4個月停用。
7.造血干細胞移植 對嚴重的頑固性SLE用預處理劑量環(huán)磷酰胺(CTX)對患者的造血細胞和免疫系統(tǒng)進行深層次清除，隨后進行自體或異體造血干細胞移植，使患者體內(nèi)免疫系統(tǒng)得到重建，有可能成為治愈SLE的方法。目前國內(nèi)外均有報道用自體干細胞移植治療SLE，Burt等用自體骨髓干細胞移植治療SLE，病情顯著改善可完全緩解，南京大學醫(yī)學院鼓樓醫(yī)院也報道了應用自體骨髓干細胞治療1例頑固性SLE的經(jīng)驗。國外也有用同種異體干細胞移植治療人類SLE的報道，但目前造血干細胞移植仍處于初步嘗試階段，尚待進一步的臨床試驗和總結(jié)。

8.其他 其他可能用于LN治療的方法尚有：
(1)全身淋巴結(jié)放射治療：20世紀80年代，有學者試用全身淋巴結(jié)放射治療17例LN患者(每4～6周2000rad)，取得較好療效。
(2)UVA-1放射：McGrath(1994)報道用波長為340～400nm的UVA-1放射治療SLE，獲得較好療效，而且無不良反應。此方法尚待進一步研究。
(3)抗CD4單克隆抗體治療：有報道用此抗體0.3mg/kg聯(lián)合潑尼松50mg/d治療1例難治性LN，3周后尿蛋白排泄明顯減少，CD4數(shù)目下降。
(4)抗CD5單克隆抗體治療：有報道用于治療LN取得一定療效。
(5)LPJ394：為B細胞DNA耐受原。經(jīng)大宗的臨床研究顯示，可明顯地降低血清dS-DNA抗體水平，并且相當安全。
(6)氟達拉濱(Fludarabine)：是一種新的免疫抑制藥，可用于狼瘡性腎炎的治療，但有可能產(chǎn)生嚴重的骨髓抑制。
(7)T-B細胞共刺激信號抑制藥：在活動期狼瘡性腎炎患者，淋巴細胞共刺激信號異常增高對產(chǎn)生自身抗體有密切關系，抗CDl54(B7)抗體可阻斷抗原特異性免疫反應。第二信號的合成抑制藥(細胞毒T淋巴細胞相關抗原4CTLA4-Ig)也能達到相類似(甚至更佳)的效果。已證實這些抑制藥的聯(lián)合應用可有效地抑制T、B細胞而不會引起全身免疫抑制作用。最近，有報道對T細胞表達高水平CDl54的腎移植和狼瘡性腎炎患者，抗CDl54治療有效。
(8)補體抑制藥：動物實驗已經(jīng)證實，對C5b的單克隆抗體可阻斷C5b-9的膜攻擊作用，減輕狼瘡性腎炎的嚴重程度。該藥物正用于人類的臨床研究。
(9)抗凝治療：包括肝素和其他抗凝藥物、蛇毒安克洛酶(Ancrod)等。
(10)雄激素治療：普拉睪酮(去氫表雄烯酮)用于NZB/NZW狼瘡鼠后，蛋白尿出現(xiàn)的時間推遲，壽命延長?？赡軐p癥SLE有效。
(11)中藥治療：狼瘡方的主要藥物為白花蛇舌草、半枝蓮、紫草、土茯苓、蜈蚣等。在用狼瘡方的基礎上，辨證論治地對主證分型加入其他中藥治療可有更好的療效。
9.雖然免疫抑制治療為狼瘡性腎炎的主要治療方法，但并非適用于每個病人，也不是所有狼瘡性腎炎病人出現(xiàn)腎功能損害時均需上述的強化免疫抑制藥治療，LN的治療應按個體化分級進行，其中腎活檢病理檢查對LN的治療起著重要的指導作用。臨床常根據(jù)不同情況選擇治療方案：
(1)系膜增生型LN：為最輕型，通常預后良好，不需要特別的治療，除非其進一步發(fā)展成更嚴重的腎小球病變。
(2)局灶節(jié)段增生型LN：關于此型LN的預后及治療方案的選擇并不十分清楚。輕度的局灶性病變(<25%腎小球病變，主要為節(jié)段性的增生)時，不需特別的免疫抑制藥治療，僅有5%的病人5年內(nèi)會發(fā)展成腎功能衰竭，但可用激素來控制其腎外癥狀。而對那些病變范圍較廣泛的[40%～50%腎小球受累，伴壞死或新月體形成，顯著的內(nèi)皮下免疫復合物沉著，腎綜范圍的蛋白尿和(或)高血壓患者]，其治療可參照以下彌漫增生型LN的治療。此時，腎臟的長期預后較差，5年內(nèi)發(fā)展成腎衰的比率可高達15%～25%。此型的治療還需考慮到腎穿刺所得標本的局限性。
(3)膜型LN：關于此型LN的治療方案仍不十分肯定。無癥狀的病人通常無需治療。那些有中等程度腎臟病變的患者可用潑尼松治療，而對那些血肌酐水平增加或明顯的腎病綜合征患者，其治療方法參照彌漫增殖型的治療。有主張用環(huán)磷酰胺(CTX)脈沖治療膜性LN，亦有研究指出激素、苯丁酸氮芥交替使用較單用激素具有更高的緩解率及較低的復發(fā)率。LN膜性腎病的預后可有不同，大多數(shù)此型病人可在5年內(nèi)維持正常或接近正常的血肌酐水平。而那些伴嚴重腎病綜合征或腎功能損害的患者，通常亦對免疫抑制藥反應良好，腎臟10年生存率可高達93%，但亦可發(fā)生腎功能惡化。
(4)彌漫增生型LN：一般認為對于輕度的本型患者，可予以口服激素1mg/(kg·d)誘導，若8周內(nèi)完全緩解，可逐漸減量至隔天0.25mg/(kg·d)維持，并監(jiān)測有無LN的復發(fā)。若不完全緩解或?qū)χ委煙o反應及腎功能進一步惡化時，則可予以靜脈環(huán)磷酰胺(CTX)脈沖1次，隨之遵行以下重癥者的治療方案。對較重的患者，則開始即予口服潑尼松1mg/(kg·d)同環(huán)磷酰胺(CTX)脈沖每月1次(0.75～1g/m2)聯(lián)合治療。通常此型LN在6個月內(nèi)不會完全緩解，所以環(huán)磷酰胺(CTX)的脈沖可按每月1次，半年后3個月1次，直至病情緩解后1年。但此藥應用過程中所引起的副作用(嚴重骨髓抑制、出血性膀胱炎、膀胱移行上皮細胞癌)需十分小心。潑尼松則應逐漸減至維持量[0.25mg/(kg·d)]至少維持至LN緩解后3年。亦有采用激素脈沖[甲潑尼龍1g/(m2·d)共3天，每月重復1次直至6～12個月]加口服維持來治療此型LN，但以激素加環(huán)磷酰胺(CTX)脈沖的治療方案最常用，療效亦較為肯定?？傊灿写诵偷拇嬖?，就有強化治療的指征。盡管如此，仍有一些病人最終會發(fā)展成腎功能不全。
(5)LN伴溶血性尿毒癥、血栓性血小板減少或伴血清抗磷脂抗體陽性的血栓性微血管病變時，可考慮在潑尼松與細胞毒藥物治療的基礎上加用抗凝藥物或小劑量阿司匹林以減少血栓栓塞性并發(fā)癥。如靜脈注射肝素，劑量為75～100mg/d，一般2周為一療程，也可予口服華法林等。雙嘧達莫(潘生丁)為抗血小板聚集藥，可長期配合應用，劑量為50～75mg/d。
(6)對于腎功能急劇惡化、嚴重高血容量、頑固性心衰病例則應采用緊急血液透析或腹膜透析等治療，使病人渡過危險期，為其他治療創(chuàng)造條件。對于病情呈慢性過程，病理改變亦以慢性為主者，一般不宜盲目地長期使用潑尼松及細胞毒藥物，以防產(chǎn)生嚴重的致死性副作用。
對于一些臨床難治性的LN(通常為Ⅳ型)，除了通常所采用的激素、環(huán)磷酰胺(CTX)及硫唑嘌呤外，尚可采用其他的治療方案如血漿置換，靜注(Ⅳ)IgG、環(huán)孢素、霉酚酸酯(MMF)、及全身淋巴結(jié)照射等，但這些治療各有局限，且遠期療效不明，有的尚處于探索階段，采用時需根據(jù)實際情況慎重考慮。
中草藥配合激素治療，具有減少激素副作用、改善自覺癥狀、調(diào)節(jié)機體免疫功能的特點，并可減輕病人懼怕長期應用激素的心理因素，可作為其他治療取得療效后長期維持鞏固的方法。
(7)LN出現(xiàn)腎功能衰竭的治療：LN患者出現(xiàn)腎功能衰竭，并不一定是由于腎小球硬化、腎單位廢用等解剖學病變所致，而可能是由于LN發(fā)作時的活動性炎癥，以及炎癥引起的腎內(nèi)血管收縮等因素，引起腎功能惡化，故經(jīng)妥善治療后，腎功能有可能好轉(zhuǎn)而停止透析。對在下列情況下的LN應考慮予以積極治療：
①短期內(nèi)進展至腎功能衰竭的患者。
②影像學顯示腎臟未縮小者;多數(shù)腎小球硬化，間質(zhì)纖維化。
③LN病史未超過2年者。
④有明顯活動性病變的LN透析患者。
有條件的應對上述患者行腎穿刺活檢，如有明顯狼瘡活動的組織學改變，則是予以積極治療的強烈指征。對這樣的患者，在透析治療的支持下，予以標準激素按療程治療，配合環(huán)磷酰胺(CTX)和中藥治療，腎功能可得到明顯改善，約84%的病人能脫離透析，其中半數(shù)病人能恢復正常工作。因此，臨床上應提醒每位醫(yī)生對這部分患者的治療，以免喪失良機。當病情活動完全靜止后(一般建議透析1年以上)，可做腎移植，持續(xù)緩解的SLE病人中，移植后移植腎LN復發(fā)十分少見。
(二)預后
目前，隨著對LN診斷和治療的進步，LN的預后已大為改觀，局灶增生型腎損害者5年存活率可達75%～80%，膜性腎病者，5年存活率約85%，彌漫增生型LN預后較差，特別是伴有高血壓和氮質(zhì)血癥者，在20世紀70年代，5年生存率僅約25%，近年來由于激素和細胞毒藥物的聯(lián)合應用以及良好的活動性監(jiān)測，多個醫(yī)療中心報告5年存活率超過80%，10年存活率超過60%。LN的主要死因是腎功能衰竭、狼瘡性腦病及合并感染。LN的預后與下列因素有關：
1.年輕男性發(fā)生腎衰的危險性高。
2.氮質(zhì)血癥緩慢進展預示慢性不可逆腎衰的來臨。腎功能急劇下降表示存在活動性、可治性或潛在可逆性。
3.持續(xù)性低補體血癥預示LN易發(fā)展至腎功衰竭。
4.及時控制LN活動可明顯改善其預后。
5.腎活檢慢性指數(shù)與慢性腎衰的發(fā)生呈正相關。