1.一級(jí)預(yù)防 遺傳病的預(yù)防，除了從整個(gè)人群的角度做好流行病學(xué)調(diào)查、攜帶者檢出、進(jìn)行人群遺傳監(jiān)護(hù)和環(huán)境監(jiān)護(hù)，開展婚姻和生育指導(dǎo)，努力降低人群中遺傳病發(fā)生率，提高人口素質(zhì)之外，針對(duì)個(gè)體，必須采取有效的預(yù)防措施，避免遺傳病后代的出生(即實(shí)行優(yōu)生)和遺傳變異的發(fā)生，采取通常的措施包括：婚前檢查、遺傳咨詢、產(chǎn)前檢查和遺傳病的早期治療。
(1)婚前檢查：婚前檢查(即婚姻保健)，它是保證男女雙方婚后生活幸福、后代健康的重要環(huán)節(jié)?；榍皺z查的重點(diǎn)是：
①遺傳病方面的調(diào)查，包括詳細(xì)詢問男女雙方及其家庭成員的健康狀況，既往病史及醫(yī)治情況，尤其是有無(wú)先天畸形，遺傳病史和近親婚配史。必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行家系調(diào)查、血型檢查、染色體檢查或基因診斷，以檢出攜帶者;
②全面的體格檢查，主要是對(duì)急性傳染病，結(jié)核病，或嚴(yán)重的心、肝、腎疾病，泌尿道慢性炎癥等可嚴(yán)重威脅個(gè)人或配偶健康的疾病，以及女方的嚴(yán)重貧血、糖尿病等可對(duì)胎兒造成影響的疾病的檢出，并動(dòng)員經(jīng)治愈后才可結(jié)婚;
③對(duì)男女生殖器官的檢查，檢出性器官畸形，兩性畸形等疾患，以便極早采取措施。
(2)遺傳咨詢：遺傳咨詢(genetic counselling)是由臨床醫(yī)生和遺傳學(xué)上，作肯解答遺傳病患者及其親屬提出的，有關(guān)遺傳性疾病的病因、遺傳方式、診斷、治療及預(yù)后等問題，估計(jì)患者的子女再患某病的概率，并提出建議及指導(dǎo)，以供患者及其親屬參考。遺傳咨詢的意義在于：
①減輕患者身體和精神上的痛苦，減輕患者及其親屬的心理壓力，幫助他們正確對(duì)待遺傳病、了解發(fā)病概率，采取正確的預(yù)防、治療措施;
②降低人群遺傳病的發(fā)生率，降低有害基因的頻率，及減少傳遞機(jī)會(huì)。
①遺傳咨詢的分類和內(nèi)容：
A.婚前咨詢：婚前男女雙方在得知一方或其親屬中有某種遺傳病時(shí)，詢問能否結(jié)婚?后代中該病的發(fā)病情況怎樣?
B.產(chǎn)前咨詢：夫妻中的一方或其親屬中有某種遺傳病或先天性畸形，詢問后代類似疾病的發(fā)生情況;若已作過某種遺傳病或先天性畸形，詢問再生育時(shí)后代情況及如何預(yù)防患兒的出生。妊娠期曾患某病、服用某藥或接觸有毒物質(zhì)或放射線，詢問胎兒的可能情況。
C.一般遺傳咨詢：除了上述的情況外，還詢問可否近親婚配?已經(jīng)發(fā)病個(gè)體的防治辦法，出現(xiàn)某些癥狀或體征疑為遺傳病者想得到解釋等。
盡管咨詢者的年齡、職業(yè)、知識(shí)基礎(chǔ)和文化水平各不相同，來(lái)意和要求也不一樣，但遺傳咨詢的基本內(nèi)容可以歸納為以下4方面：a.明確診斷是否屬于遺傳性疾病;b.解答各種問題，包括防治和預(yù)后;c.推算復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)率;d.商討對(duì)策。為了完成這些內(nèi)容，遺傳咨詢通常采用的程序包括：a.通過病史和家系調(diào)查，體格檢查和必要的輔助檢查和特殊的遺傳學(xué)檢查分析，確定是否為遺傳病，以何種方式遺傳;b.按照遺傳方式和特點(diǎn)估計(jì)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)率;c.通過商談、討論、提出預(yù)防、治療對(duì)策和婚姻、生育指導(dǎo)。
②復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)率的估算：
A.人類遺傳病的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，按其危險(xiǎn)程度，可分為3類：
a.一般風(fēng)險(xiǎn)：發(fā)病幾率為1∶20以上。常指由于環(huán)境因素等(如孕婦妊娠初期感染風(fēng)疹等)而引起的疾病，它對(duì)以后的同代個(gè)體的發(fā)病，一般無(wú)影響，預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)近似整個(gè)群體的風(fēng)險(xiǎn)。
b.輕度風(fēng)險(xiǎn)：發(fā)病機(jī)率1∶10～1∶20。常指多基因遺傳病的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，要根據(jù)該病的遺傳度、閾值等進(jìn)行綜合分析計(jì)算。
c.高度風(fēng)險(xiǎn)：發(fā)病幾率為1∶1～1∶10。所有單基因遺傳病(常染色體顯性遺傳病，隱性遺傳病，X伴性遺傳病)以及雙親之一具有平衡易位染色體的情況，均屬此類。
B.遺傳病的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)率估算：隨不同遺傳方式的遺傳病和已知信息的不同而定。在單基因的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)估算中。分基因型已推定者和基因型未能推定者兩種情況進(jìn)行估算。
a.基因型已推定者：常染色體顯性遺傳病因患者多為雜合體，若外顯率為100%，雙親一方為患者，則子女得病概率為50%，若已生育1個(gè)或幾個(gè)患者，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)仍為50%，雙親均為患者時(shí)，子女的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為75%，雙親皆非患者的子女，一般不發(fā)病。突變個(gè)體的子女復(fù)發(fā)危險(xiǎn)率為50%，其同胞發(fā)病率等于群體自然突變率。若外顯不全，則子女得病概率為K/2(K為外顯率，即實(shí)際觀到的患病數(shù)與預(yù)期值的百分比)。
常染色體隱性遺傳病：子代發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與雙親的情況關(guān)系密切。若是近親婚配子女患病風(fēng)險(xiǎn)提高。
X伴性顯性遺傳?。耗行曰颊吲c正常女性婚配，其子女中男性正常，女性發(fā)病。男性正常與女性患者婚配的子女各有50%發(fā)病。
X伴性隱性遺傳?。耗行曰颊叩男值苡?0%可能發(fā)病，其姐妹不發(fā)病，但有50%是攜帶者，同胞中總發(fā)病率為25%;其子女一般都不發(fā)病，但女兒為攜帶者，女性患者的子代中男孩100%發(fā)病，女兒都是攜帶者。男性患者與女性攜帶者婚配，其子女中各有50%發(fā)病。女性攜帶者與正常男性婚配，則子女中男孩有一半發(fā)病，女孩有一半為攜帶者。
Y伴性遺傳?。阂话惚憩F(xiàn)為父?jìng)髯?，子傳孫，僅限男性發(fā)病。
b.基因型未能推定者：若雙親之一或雙方的基因型未知，則估計(jì)發(fā)病子女或以后出生子女復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)復(fù)雜得多。因?yàn)檫t發(fā)外顯性遺傳病，雜合體要到一定年齡才發(fā)病。一個(gè)健康子女可以是完全正常的，也可能是一個(gè)尚未發(fā)病的雜合體，要估計(jì)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，就必須推定其為雜合體的概率。在隱性遺傳病家族中，表型正常的雙親，生下正常的小孩，也不能斷定他們不是遺傳攜帶者，因?yàn)?，即使雙親都是雜合子，生育正常小孩的概率也有3/4。當(dāng)然，他們生下正常小孩越多，是雜合子的機(jī)會(huì)越小。在這種情況下，估計(jì)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，可根據(jù)上代和下代的表現(xiàn)型、實(shí)驗(yàn)事檢查的結(jié)果，用逆概率定律(Bayes定律)來(lái)推算。
多基因遺傳病的致病基因有多對(duì)，呈共顯性;每個(gè)基因作用微小，但具有累加效應(yīng)，而且，除了遺傳基礎(chǔ)外，環(huán)境因素在多基因遺傳病的發(fā)病中起較大的作用。不同的多基因病的遺傳度不同，發(fā)病閾值也有差異，推算復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)率時(shí)，比較復(fù)雜。一般來(lái)說(shuō)，遺傳度比較高(70%～80%)的多基因病，若群體發(fā)病率為0.1%～1%，則患者一級(jí)親屬的發(fā)病率近似于群體發(fā)病率的平方根。除此以外。還應(yīng)考慮幾個(gè)問題，現(xiàn)舉例加以說(shuō)明。
唇裂在我國(guó)的群體發(fā)病率為0.17%，遺傳度為76%，患者一級(jí)親屬發(fā)病率為4%，接近于0.17%的平方根;當(dāng)1對(duì)夫妻生了2個(gè)唇裂患兒后，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)率就相應(yīng)增加，發(fā)病率由4%增至10%;如果患者病情嚴(yán)重，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)率比病情輕的將增高，一側(cè)唇裂患者的一級(jí)親屬發(fā)病率為2.6%，而兩側(cè)唇裂并腭裂者，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)率可高達(dá)5.6%，當(dāng)發(fā)病率有性別差異時(shí)，發(fā)病率低的某性別患者的一級(jí)親屬?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)率比發(fā)病率高的性別患者的一級(jí)親屬的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)率要高;先天畸形在新生兒中占1%～2%，當(dāng)已出生1個(gè)這類畸形兒時(shí)，再次妊娠發(fā)生這類畸形的風(fēng)險(xiǎn)率即隨已有患者數(shù)增多而增高。
多數(shù)染色體病患兒的親代核型都正常，由于生殖細(xì)胞發(fā)生過程出現(xiàn)染色體畸形而導(dǎo)致后代發(fā)病。這類患者的同胞再患該病的風(fēng)險(xiǎn)率與一般人群相同;高齡產(chǎn)婦或有明顯誘變因素接觸史的雙親，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)率可顯著增高;染色體數(shù)目異常(如13、18、21等染色體的三體性綜合征)，如果雙親之一的核型為嵌合型，則再生患兒的風(fēng)險(xiǎn)率可用下式估計(jì)P=[X/(2-X)]÷K(P為風(fēng)險(xiǎn)率，X為三體細(xì)胞的百分?jǐn)?shù)，K為系數(shù)，通常為2)，染色體結(jié)構(gòu)畸變所致疾病的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)率的計(jì)算，需根據(jù)不同的畸變類型，分析可能出現(xiàn)的分離、交換形式，最后根據(jù)分離定律和交換定律分析配子的情況，才能得到估算。
③提出對(duì)策和解答問題：遺傳咨詢工作在詳實(shí)地了解病史及家系情況，分析了遺傳方式和估計(jì)了復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)率后，要對(duì)患者及其家屬提出的問題加以解答，對(duì)遺傳病的治療、預(yù)防等問題提出對(duì)策，并給予婚姻、生育等方面的指導(dǎo)。以切實(shí)起到預(yù)防遺傳病發(fā)生，造福人類的作用。
(3)產(chǎn)前診斷：產(chǎn)前診斷(prenatal diagnosis)又稱為宮內(nèi)診斷(intrauterine diagnosis)或出生前診斷(antenatal diagnosis)是通過對(duì)孕期胎兒性別及健康狀況的檢測(cè)，以便及時(shí)采取必要的措施，防止遺傳病或先天畸形患兒的出生。產(chǎn)前診斷是生化遺傳學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子遺傳學(xué)和臨床實(shí)踐相結(jié)合的產(chǎn)物，當(dāng)今高分辨率顯帶技術(shù)、基因工程技術(shù)以及絨毛吸取和培養(yǎng)技術(shù)的發(fā)展，使產(chǎn)前診斷應(yīng)用面更廣，檢查結(jié)果更準(zhǔn)確。
①產(chǎn)前診斷的對(duì)象：
產(chǎn)前診斷常遇到的遺傳病有下列3類：
第1類：染色體異常，約占出生總數(shù)的0.5%，由于容易明確診斷。故可占產(chǎn)前診斷病例的1/4～1/2。
第2類：?jiǎn)位虿?，一般占出生總?shù)的3.5%，占產(chǎn)前診斷病人的10%左右。
第3類：多基因病，包括無(wú)腦兒、脊柱裂、腦積水、某些唇裂和腭裂及某些先天性心臟病等。主要是神經(jīng)管畸形，占產(chǎn)前診斷病例的40%～50%。
產(chǎn)前診斷適應(yīng)證的掌握，不同國(guó)家、不同醫(yī)院有些區(qū)別，一般衛(wèi)生保健條件好的地區(qū)和醫(yī)院掌握較寬。通常普遍接受的適應(yīng)證包括以下幾條：
A.35歲以上的高齡孕婦。
B.夫婦一方有染色體數(shù)目或結(jié)構(gòu)異常的孕婦。
C.已生過21三體綜合征或其他染色體異常患兒及有相應(yīng)家族史的孕婦。
D.具有脆性X染色體家系的孕婦。
E.夫婦一方是染色體平衡易位或其他染色體畸變的攜帶者或嵌合體的孕婦。
F.夫婦一方是某種遺傳病患者，或曾生育過某種遺傳病患兒的孕婦。
G.夫婦一方有神經(jīng)管畸形，或生育過開放性神經(jīng)管畸形兒(無(wú)腦兒、脊柱裂)的孕婦。
H.有原因不明的自然流產(chǎn)，死產(chǎn)、新生兒死亡等病史的孕婦。
I.在妊娠早期曾受較大劑量的輻射或受病毒感染、長(zhǎng)期服藥的孕婦。
J.羊水過多的孕婦。
K.夫婦一方有明顯的環(huán)境致癌、致畸、致突變因素接觸史的孕婦。
②產(chǎn)前診斷的方法：產(chǎn)前診斷按檢查對(duì)象不同，可以分為母體篩檢和胎兒檢查。其中母體篩檢可以有母體血血清甲胎蛋白篩檢、母體循環(huán)血中胎兒細(xì)胞檢查等。而通常所指的產(chǎn)前診斷，主要是對(duì)胎兒的檢查診斷。它可以在不同水平上進(jìn)行，選用不同的方法。
A.形態(tài)學(xué)水平(表型水平)：主要檢查胎兒有無(wú)先天畸形，常用的手段有：
a.X線檢查：妊娠16周后，胎兒四肢長(zhǎng)骨、短骨、肋骨等都已經(jīng)骨化，可以通過X診斷畸形。在必要時(shí)，可用水溶性或油溶性造影劑注入宮腔，進(jìn)行羊膜腔造影。
b.超聲診斷：超聲診斷是一種簡(jiǎn)便而且損傷極小的產(chǎn)前診斷方法。常用的超聲診斷儀有A型超聲診斷儀，B型超聲診斷儀，超聲多普勒診斷儀和M型超聲診斷儀。B型超聲診斷儀(B超)具有光點(diǎn)反差大，圖像清晰，分辨力高等優(yōu)點(diǎn)。多探頭電子自動(dòng)快速掃描，提高了掃描速度，可以直接觀察胎心。胎動(dòng)等動(dòng)態(tài)，并可攝像記錄分析。B超常用于檢出：多胎妊娠;胎盤定位;性別鑒定;神經(jīng)管畸形;內(nèi)臟畸形;胎兒有核紅細(xì)胞增多征;胚胎發(fā)育異常;宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩。
c.胎鏡：胎鏡(fetoscope)是一種帶有羊膜穿刺的雙套管的光導(dǎo)纖維內(nèi)鏡。插入羊膜腔后，可直接觀察胎兒畸形，也可采集胎兒活體組織和胎血、絨毛等材料，還能開展某些宮內(nèi)治療，為遺傳病的預(yù)治，提供了新途徑，但此操作可引起流產(chǎn)、羊膜炎、母體免疫反應(yīng)等并發(fā)癥，故其應(yīng)用受到一定的限制。
B.染色體水平：對(duì)宮內(nèi)胎兒作染色體檢查，能早期診斷和預(yù)防常見的染色體病、脆性X染色體綜合征、染色體斷裂綜合征以及與染色體異常相關(guān)的惡性腫瘤，也可以預(yù)測(cè)胎兒的性別，有利于性連鎖遺傳病的預(yù)防。常用的材料是羊水中脫落細(xì)胞與絨毛細(xì)胞，一般經(jīng)組織培養(yǎng)后，制備染色體片，進(jìn)行核型分析及高分辨顯帶等檢查，還可直接作X、Y小體檢查。絨毛細(xì)胞也可作短時(shí)培養(yǎng)后立即制片觀察?，F(xiàn)有資料表明，絨毛細(xì)胞染色體分析結(jié)果和羊水細(xì)胞染色體分析結(jié)果不盡一致。歐洲21個(gè)中心1401例檢查的總結(jié)指出：a.絨毛的異常染色體率比中孕期羊水細(xì)胞高;b.出現(xiàn)的常染色體變異總數(shù)比中孕期羊水細(xì)胞高3倍，并發(fā)現(xiàn)一些不能存活的三體(如14、15、16三體);c.性染色體異常率也3倍于羊水細(xì)胞，其中45，X比羊水細(xì)胞高10倍;d.夫婦之一有染色體平衡易位者。其絨毛染色體有不平衡易位者也高于羊水細(xì)胞;e.絨毛細(xì)胞發(fā)現(xiàn)染色體異常的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)率為4.16%，羊水細(xì)胞為1.5%。早孕期絨毛細(xì)胞與羊水細(xì)胞診斷不完全一致至少能提示，在胚胎發(fā)育過程中，自然界的選擇作用不斷淘汰異常細(xì)胞，而其他的意義尚不清楚。
C.酶學(xué)水平：通過對(duì)羊水及其中的細(xì)胞、絨毛細(xì)胞或母體血、尿的酶學(xué)檢查，可以檢出許多先天性酶異常疾病。
D.代謝產(chǎn)物水平：檢出特異性代謝產(chǎn)物，可預(yù)先診斷某些遺傳性代謝病，如黏多糖病等。
E.基因水平：利用羊水細(xì)胞、絨毛細(xì)胞或胎兒活檢組織，甚至母體外周血中的胎兒細(xì)胞作材料，運(yùn)用極度敏感和特異性很強(qiáng)的基因診斷技術(shù)，檢出遺傳病患兒。
近幾年，隨著體外受精、胚泡體外培養(yǎng)、顯微操作取單細(xì)胞、人工胚胎移植等技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了一種植入前診斷技術(shù)(又稱著床前診斷)。它應(yīng)用現(xiàn)代分子生物學(xué)技術(shù)中PCR、原位雜交等靈敏度、特異度都很高的檢測(cè)手段，分析體外受精的胚胎或經(jīng)子宮灌洗所得的胚泡中的單細(xì)胞或幾個(gè)細(xì)胞的基因組成，以明確是否為致病基因攜帶者，并將健康的胚胎移植入母體繼續(xù)發(fā)育。這是產(chǎn)前診斷技術(shù)的又一發(fā)展，但目前尚不成熟，未能推廣應(yīng)用。
③羊膜穿刺術(shù)：受精卵發(fā)育第7天形成羊膜腔，生成羊水，羊水與胎兒直接接觸。是胎兒發(fā)育所需營(yíng)養(yǎng)的主要供應(yīng)途徑之一，也是胎尿的排出地，它的成分很能反應(yīng)胎兒的生長(zhǎng)代謝情況。所以，羊水及羊水中脫落的胎兒細(xì)胞是產(chǎn)前診斷的主要材料，羊膜腔穿刺術(shù)的成功應(yīng)用，是標(biāo)本采集的關(guān)鍵。以下介紹羊膜腔穿刺術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)。
A.羊膜腔穿刺的適應(yīng)證與禁忌證：凡是臨床及其他信息提示需要進(jìn)行產(chǎn)前診斷的孕婦均為羊膜腔穿刺的適應(yīng)證。一般認(rèn)為的禁忌證有：a.妊娠不足12周(子宮太小)或超過24周(細(xì)胞培養(yǎng)不易成功);b.適應(yīng)證不明確;c.先兆流產(chǎn)或稽留流產(chǎn)的孕婦;d.盆腔或?qū)m內(nèi)有感染者;e.單純因社會(huì)習(xí)俗要求預(yù)測(cè)胎兒性別者。
B.羊膜腔穿刺的時(shí)間：最好在妊娠16～20周。理由是：
a.此時(shí)羊水量大(超過170ml)，增長(zhǎng)快，抽出20ml羊水，不會(huì)因?qū)m腔驟小，而引起流產(chǎn)。
b.胎兒與羊水比例較合適，胎兒小，羊水多，周圍有較寬的羊水帶，穿刺不易傷及胎兒。
c.羊水細(xì)胞中有活力的細(xì)胞比例此時(shí)最高，易于培養(yǎng)成功。
d.以上皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞為主的羊水細(xì)胞，適合酶和生化分析。
C.穿刺的方法：穿刺前需認(rèn)真作好以下準(zhǔn)備工作：
a.核對(duì)適應(yīng)證、妊娠周數(shù)、子宮大小、有無(wú)并發(fā)癥。
b.作外周血白細(xì)胞、血紅蛋白及血型檢查。
c.檢查穿刺部位的皮膚有無(wú)皮炎、感染等不利于穿刺的情況。
d.選擇好合適的穿刺部位，可以用B超來(lái)幫助定位胎盤及確定是否為單胎，穿刺時(shí)也可在B超引導(dǎo)下進(jìn)行。
e.穿刺前孕婦必須排空尿液。最合適的穿刺部位在恥骨上3橫指、腹中線旁，最好宮底在臍恥之間，或臍下2橫指處，使進(jìn)針部位剛好在子宮的中心或稍偏下。進(jìn)針前應(yīng)仔細(xì)觸診。穿刺采用21號(hào)長(zhǎng)腰穿針頭(帶針芯)。一般步驟：消毒穿刺部位及周圍皮膚，鋪洞巾，局麻，垂直快速進(jìn)針，刺入皮膚后緩慢進(jìn)針至7～8cm深(進(jìn)入宮腔時(shí)可有落空感)，抽出淺黃色透明液體，即為羊水。先抽1～2ml用作生化檢查，沉淀細(xì)胞可用作性染色質(zhì)檢查，另抽15ml放入無(wú)菌試管，用于作細(xì)胞培養(yǎng)。
D.羊膜腔穿刺中的常見問題：
a.穿刺失?。阂话愕氖÷蕛H為0.5%～1%?？赡艿脑蛴校鹤訉m太小，或穿刺部位太低，誤穿了膀胱內(nèi)的尿液;腹壁太厚，進(jìn)針不夠深;穿刺到胎盤附著部位，抽出血液后未敢繼續(xù)進(jìn)針再抽。
b.羊水帶血：如開始即抽出血性羊水，提示針尖尚有部分在宮壁，宜將針深刺，抽出羊水后換干凈的針筒再抽，即可順利抽出透明羊水。如果羊水抽得很通暢，而始終帶血，則可能針尖刺中胎體或胎盤造成出血而致，胎盤前置的孕婦發(fā)生的可能性更大。
c.對(duì)孕婦及胎兒的損傷：一般極少發(fā)生，偶見有刺傷孕婦腹壁下動(dòng)脈，形成大血腫而休克;穿刺在胎盤上，形成胎盤后血腫而致流產(chǎn);穿刺傷及胎兒皮膚，出生后胎兒身上有點(diǎn)狀凹痕;刺傷胎兒致使一下肢壞死等報(bào)道。
d.官腔內(nèi)感染：因操作時(shí)失誤，將細(xì)菌帶入官腔，可引起宮內(nèi)感染和胎兒死亡，故操作時(shí)要極端小心，嚴(yán)格無(wú)菌觀念。
e.流產(chǎn)：一般發(fā)生率極低?？赡苡捎诖┐提樠垩蛩饬?、出血導(dǎo)致流產(chǎn)。
f.Rh血型問題：Rh陰性血型的孕婦，疑有胎兒Rh血型不合時(shí)，可在穿刺后給孕婦注射抗D球蛋白，如果胎盤在后壁附著，則可不必。
g.羊膜腔穿刺術(shù)的應(yīng)用：表4列出了羊膜腔穿刺術(shù)在產(chǎn)前診斷中的應(yīng)用范圍，在此僅對(duì)羊水細(xì)胞培養(yǎng)的技術(shù)細(xì)節(jié)和羊水的生化檢查作進(jìn)一步的說(shuō)明。羊膜穿刺術(shù)的應(yīng)用范圍。
h.羊水細(xì)胞培養(yǎng)的注意事項(xiàng)：羊水細(xì)胞培養(yǎng)是為了獲得更多的胎兒細(xì)胞，以滿足其他檢查的需要。羊水細(xì)胞大部分為羊膜上皮及胎兒脫落上皮細(xì)胞，要培養(yǎng)成功，應(yīng)注意：有活力的細(xì)胞要有一定的比例;培養(yǎng)液的品種和小牛血清要經(jīng)選擇，HamF10，HamF12培養(yǎng)液成功率較高，小牛血清或牛胚胎提取液含生長(zhǎng)素，對(duì)促進(jìn)有活力的細(xì)胞生長(zhǎng)很重要;促進(jìn)羊水細(xì)胞及早貼壁，一般貼壁時(shí)間為5～7天，開始貼壁時(shí)多為上皮細(xì)胞，換液后成纖維細(xì)胞有大片生長(zhǎng);注意影響培養(yǎng)細(xì)胞成活的因素。培養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng)太快或太慢都要考慮母體細(xì)胞的污染;離體細(xì)胞培養(yǎng)時(shí)，會(huì)發(fā)生染色體的變異。需加以鑒別;其他影響因素：真菌、支原體污染?？股氐氖褂?，羊水中血細(xì)胞的污染及培養(yǎng)的其他條件的影響。
i.羊水的生化檢查：羊水的生化成分的變化可以直接反映胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況，對(duì)其作細(xì)致的生化分析，可以提供很多遺傳病的信息，此類研究現(xiàn)在已越來(lái)越多。表5列出了幾種常見的羊水生化指標(biāo)與其相應(yīng)的遺傳病。
④產(chǎn)前診斷的意義：產(chǎn)前診斷能在胎兒出生前預(yù)先明確是否患有某種遺傳性疾病或先天畸形，通過精確的染色體分析和基因診斷，還可明確是否為某種遺傳變異的攜帶者，為進(jìn)行臨床疾病防治及遺傳病的各級(jí)預(yù)防提供最直接的依據(jù)。根據(jù)臨床資料、輔助檢查資料、群體調(diào)查資料及產(chǎn)前診斷結(jié)果，可以進(jìn)行綜合分析，及時(shí)采取必要措施，如對(duì)患病胎兒的選擇性終止妊娠，對(duì)可作早期治療的遺傳病(如苯丙酮尿癥)進(jìn)行治療，對(duì)有些簡(jiǎn)單的先天畸形還可進(jìn)行宮內(nèi)手術(shù)治療。產(chǎn)前診斷已成為現(xiàn)代優(yōu)生學(xué)的重要基礎(chǔ)方法，它在幫助限制整個(gè)人群致病基因的擴(kuò)散，降低遺傳病發(fā)生率，監(jiān)控出生人群的遺傳素質(zhì)等工作中起著越來(lái)越大的作用。隨著醫(yī)療保健條件的改善，產(chǎn)前診斷的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，也為醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)的研究提供大量的第一手資料。
2.埃萊爾-當(dāng)洛綜合征的二、三級(jí)預(yù)防 從遺傳病預(yù)防學(xué)角度看，遺傳病的治療屬于二級(jí)和三級(jí)預(yù)防的范疇。遺傳病的治療的關(guān)鍵是：盡早發(fā)現(xiàn)、盡快治療。治療時(shí)機(jī)的掌握主要有以下幾種：
①出生前確診(產(chǎn)前診斷)后，可進(jìn)行產(chǎn)前治療(宮內(nèi)治療)或產(chǎn)后立即治療。宮內(nèi)治療方法有孕婦給藥療法和直接治療胎兒兩類。只要所使用的藥物能通過胎盤，孕婦給藥法就方便、安全，易被接受。如孕婦服用生物素、維生素B12、腎上腺皮質(zhì)激素、洋地黃等，可分別治療胎兒的生物素依賴性羧化酶缺乏癥、維生素B12依賴性代謝性酸中毒、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥和先天性室上性心動(dòng)過速。對(duì)不能通過胎盤的藥物，可直接注入羊膜腔，讓胎兒在吞咽羊水過程中將藥物一并吞食。如甲狀腺素直接注入羊水可治療遺傳性甲狀腺腫。胎兒外科手術(shù)治療，現(xiàn)也有成功的報(bào)道;
②典型癥狀出現(xiàn)前予以確診(癥狀前診斷)，確診后給予盡早治療。例如苯酮尿癥患兒可在出生后吃奶72h后用Guthrie血斑濾紙細(xì)菌抑制法進(jìn)行早期確診，給予低苯丙氨酸飲食治療，可以防止患兒智力損傷;
③各種癥狀都出現(xiàn)后才被確診。此時(shí)器官組織的損害都已出現(xiàn)，治療方法便不多，而且療效欠佳。可采取外科手術(shù)(病損器官切除、修補(bǔ)替換等)和內(nèi)科對(duì)癥療法來(lái)改善癥狀。
遺傳病治療中總的原則是禁其所忌，去其所余，補(bǔ)其所缺，調(diào)節(jié)代謝平衡，防止癥狀的出現(xiàn)。
(1)糾正代謝紊亂：這是目前治療遺傳性代謝病的最主要方法，隨著對(duì)遺傳性代謝病發(fā)病機(jī)制和中間過程的認(rèn)識(shí)不斷深化，此法的適用范圍也日益擴(kuò)大。
①飲食控制(禁其所忌)：當(dāng)代謝異常造成機(jī)體某些必須物質(zhì)缺乏時(shí)，通過飲食加以補(bǔ)充;而當(dāng)代謝物質(zhì)發(fā)生貯積時(shí)，則限制此代謝物或其前身物質(zhì)的攝入，來(lái)維持平衡。苯酮尿癥患者低苯丙氨酸飲食就是很好的范例。另外，還可通過限制對(duì)特定物質(zhì)的吸收來(lái)減少攝入，如苯酮尿癥患者服用苯丙氨酸氨基水解酶膠囊，可以將食物中的苯丙氨酸轉(zhuǎn)化為轉(zhuǎn)苯丙烯酸，而被消除。
②減少底物(去其所余)：因代謝產(chǎn)生有害物質(zhì)而引起疾病時(shí)，可以通過降低有害底物和減少其前身物質(zhì)及代謝衍生物的濃度，去除或減少其毒性作用來(lái)控制或改善疾病的癥狀。主要方法有：A.螯合或促進(jìn)排泄;B.血漿置換法和親和結(jié)合法;C.改變代謝途徑;D.外科旁路手術(shù);E.代謝抑制。
③產(chǎn)物替代(補(bǔ)其所缺)：當(dāng)重要的酶促反應(yīng)產(chǎn)物不足而致病時(shí)，可直接補(bǔ)充相應(yīng)的必需的終產(chǎn)物。如給垂體性侏儒患者以生長(zhǎng)激素，給血友病患者以抗血友病蛋白(凝血因子)，給遺傳性免疫缺陷病人以相應(yīng)的免疫球蛋白。
(2)糾正酶活性異常：
①輔酶的補(bǔ)充：有些遺傳病，酶活性異?？赡芾奂埃?br /> A.一種特異性輔酶或維生素的結(jié)合部位。
B.有活性的輔酶轉(zhuǎn)運(yùn)或生物合成過程，導(dǎo)致異常。許多輔酶是全酶正?；钚运匦璧?。所以補(bǔ)充輔酶成分也是誘導(dǎo)酶活性增加的一種有效方法，它可以使全酶在細(xì)胞內(nèi)降解速度減慢，提高酶的半壽期，還可降低酶促反應(yīng)的米氏常數(shù)(Km)，目前已用此方法治療25種以上的遺傳病。如用鈷胺素(B12)治療多種貧血和甲基丙二酸尿癥等。
②酶誘導(dǎo)或反饋抑制：對(duì)酶缺陷水平的另一種療法是用藥物來(lái)提高殘余酶活性以改善代謝水平。例如苯巴比妥和有關(guān)藥物能明顯刺激滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的生成，并能加速內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中特異性酶合成，包括肝UDP葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶，為用苯巴比妥治療Gibert綜合征和Crigler-Najjar綜合征提供了理論基礎(chǔ)。
反饋抑制作用是許多代謝調(diào)節(jié)中的重要形式，針對(duì)因某種酶缺陷引起的底物或其前體堆積，可以通過其他旁路代謝的反饋抑制作用來(lái)提高酶活性，減少堆積的底物，反饋抑制已作為治療急性卟啉癥的一種方法。
③同種移植：通過向遺傳病個(gè)體植入同種含正?；虻募?xì)胞，組織或器官，以期在受體內(nèi)產(chǎn)生相應(yīng)的有活性的酶及其他基因產(chǎn)物，達(dá)到治療目的。移植物在受體內(nèi)可能通過兩種機(jī)制發(fā)揮作用：
A.產(chǎn)生活性酶，在原位代謝除去原來(lái)的貯積底物。
B.釋放活性酶、輔酶或免疫活性因子入血，分布到全身其他組織中發(fā)揮作用。至今已進(jìn)行過此類同種移植的組織器官有：腎、肝、腎上腺、骨髓、胸腺、脾、胰等，有的已取得明顯療效。
④酶替代療法：直接給酶缺陷患者提供相應(yīng)的正常的酶。隨著酶學(xué)技術(shù)和細(xì)胞工程、基因工程技術(shù)的發(fā)展，已經(jīng)可以提供足量的、高純度的酶制劑。這種酶制劑必須具有半衰期長(zhǎng)、抗原性低、導(dǎo)向性好等特性。為此常采用的方法是：
A.采用微囊、脂質(zhì)體、紅細(xì)胞影泡等載體來(lái)包裝酶制劑，以減小免疫原性，延長(zhǎng)半衰期。
B.應(yīng)用受體介導(dǎo)分子識(shí)別法來(lái)提高導(dǎo)向性。
C.對(duì)一些溶酶體貯積病，因其沉積物可以彌散入血，并保持動(dòng)態(tài)平衡，則可用“平衡一去除”法來(lái)治療。
(3)基因治療：基因治療是指運(yùn)用基因轉(zhuǎn)移技術(shù)直接將遺傳物質(zhì)導(dǎo)入生殖細(xì)胞或體細(xì)胞以起到對(duì)遺傳病及其他疾病的治療作用的新型治療方法。對(duì)遺傳病進(jìn)行基因治療可望從根本上糾正遺傳病的表型異常。
①基因治療的基本策略：近10余年來(lái)，基因治療研究蒸蒸日上，提出了許多新思路、新設(shè)想，目前主要的策略有：
A.基因的原位修正(correction)和原位替代(replacement)：這一策略的目的就是要將突變的基因在原位修復(fù)，而不影響其周圍其他基因的結(jié)構(gòu)和功能。其中原位修正針對(duì)基因的點(diǎn)突變或小范圍變異，擬通過特定方法對(duì)其定點(diǎn)修復(fù)。而原位替代，就想把有較大范圍變異的基因去除而換之以正常的基因。這一策略是最理想、最直接的對(duì)遺傳變異進(jìn)行根治的方法，目前研究很多的哺乳動(dòng)物細(xì)胞內(nèi)定點(diǎn)整合(同源重組)，給這種策略提供了理論和實(shí)驗(yàn)依據(jù)，但至今未能真正用于人體試驗(yàn)。
B.基因增強(qiáng)(gene augmentation或gene complementation)：在不改變?nèi)毕莼虮旧淼那疤嵯?，將外源有功能的基因轉(zhuǎn)移到疾病細(xì)胞或個(gè)體基因組內(nèi)，使其表達(dá)以補(bǔ)償有病基因失去的功能。此策略是目前研究最多，也是最成熟的方法。
C.將反義基因或其他對(duì)抗異常基因表達(dá)產(chǎn)物的基因?qū)爰?xì)胞內(nèi)，起到抑制作用，或稱基因抑制療法(gene inhibition therapy)或細(xì)胞內(nèi)免疫(intercellular immunity)。
②基因治療的技術(shù)要點(diǎn)在基因治療的諸多策略中研究最多、最成熟并應(yīng)用于臨床試驗(yàn)的是基因增強(qiáng)的策略。整個(gè)研究過程通常包括臨床前研究和臨床研究。
A.疾病的選擇：目前基因治療首選的是單基因缺陷性疾病。選擇的基本條件常包括：
a.遺傳基礎(chǔ)比較明確，目的基因能在體外克隆。
b.基因表達(dá)不需精細(xì)調(diào)節(jié)，而且經(jīng)常開放，產(chǎn)物生理水平不高者更佳。
c.具有一定發(fā)病率，危害較大，尚缺乏其他有效治療措施者。
我國(guó)是開展基因治療研究較早的國(guó)家之一，復(fù)旦大學(xué)薛京倫等就是根據(jù)這些條件，選擇血友病作為研究對(duì)象，已取得了很好的結(jié)果，達(dá)到了世界先進(jìn)水平。當(dāng)然，這些條件是限于現(xiàn)有的研究水平才提出的。
B.靶細(xì)胞的選擇：基因治療的靶細(xì)胞可分為兩大類：生殖細(xì)胞和體細(xì)胞。由此引出了生殖細(xì)胞基因治療和體細(xì)胞基因治療的分類。如果能對(duì)生殖細(xì)胞或早期胚胎細(xì)胞進(jìn)行基因修復(fù)或替換、使基因缺陷得到校正，使遺傳病不但能在當(dāng)代得到治療，還能將新基因傳給下一代，也為人群減少1個(gè)有害基因，是理想的遺傳病根治手段。但是，由于現(xiàn)代生物技術(shù)、理論的限制，以及生殖細(xì)胞基因操作涉及人類社會(huì)的倫理、道德和法律等多種因素，在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)只能進(jìn)行動(dòng)物試驗(yàn)。1985年美國(guó)政府就已規(guī)定，把基因治療的人體試驗(yàn)限制在體細(xì)胞。已經(jīng)被用于作為靶細(xì)胞的有：造血干細(xì)胞、肝細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等。
C.基因轉(zhuǎn)移的載體和轉(zhuǎn)移方法：構(gòu)建合適的轉(zhuǎn)移并表達(dá)的載體和選擇高效的基因轉(zhuǎn)移方法是基因治療的關(guān)鍵，常用的載體有：逆病毒載體、質(zhì)粒載體和腺病毒載體，腺相關(guān)病毒載體，另外還有脂質(zhì)體載體。常用的基因轉(zhuǎn)移方法有4大類型：
a.化學(xué)法：主要是磷酸鈣沉淀法。
b.物理法：常用電導(dǎo)和顯微注射法。
c.膜融合法：以脂質(zhì)體包裹法較好。
d.病毒法：主要指反轉(zhuǎn)錄病毒和腺病毒介導(dǎo)的基因轉(zhuǎn)移。
③基因治療的前景：基因治療概念的提出已有幾十年的歷史，只到了近10年，隨著現(xiàn)代分子生物學(xué)技術(shù)(特別是DNA重組技術(shù))的發(fā)展，這一概念才得到有力的理論基礎(chǔ)和技術(shù)方法的支持，并得以付諸實(shí)施。1990年，2名腺苷脫氨酶(ADA)缺陷引起嚴(yán)重免疫缺陷的患者接受基因治療獲得成功，這標(biāo)志著基因治療的研究進(jìn)入了一個(gè)新的階段。從此世界各國(guó)的生物醫(yī)學(xué)家，在各國(guó)政府部門及社會(huì)各種力量的大力支持下，全面展開了基因治療的研究。由原來(lái)針對(duì)單一的遺傳病發(fā)展到腫瘤、傳染病等多種疾病，提出了基因調(diào)控療法、基因抑制療法等新概念、新途徑。到1994年上半年，已有100多個(gè)臨床試驗(yàn)方案獲準(zhǔn)實(shí)施，有的已取得很好的效果。當(dāng)然，基因治療發(fā)展的歷史還不長(zhǎng)，要廣泛應(yīng)用于臨床還需大量的研究探索，尤其是以下幾方面的問題：
A.對(duì)更多遺傳病的分子基礎(chǔ)及基因表達(dá)調(diào)控機(jī)制更深入的了解，這是基因治療的基礎(chǔ)。
B.構(gòu)建更有效和安全地表達(dá)并轉(zhuǎn)移的載體。
C.更簡(jiǎn)便有效的基因轉(zhuǎn)移方法的建立。
D.定點(diǎn)整合、原位修復(fù)系統(tǒng)等技術(shù)的完善。
E.更多更接近實(shí)際的動(dòng)物模型(尤其是轉(zhuǎn)基因動(dòng)物模型)的建立，這是基因治療臨床前試驗(yàn)的必由之路。
F.體細(xì)胞基因治療、生殖細(xì)胞基因治療等的倫理學(xué)及相關(guān)的科技管理立法等方面的探討。
G.還需充分考慮基因治療可能存在的危害性，如插入突變導(dǎo)致的嚴(yán)重后果、缺陷病毒載體經(jīng)重組后恢復(fù)感染性的危害及外源基因轉(zhuǎn)入體內(nèi)的其他潛在危害等?？傊?，我們認(rèn)為基因治療作為一種惟一從基因缺陷本身入手，可望徹底治療遺傳病新型治療途徑，有非常吸引人的前途，但仍需從基礎(chǔ)理論、技術(shù)方法及倫理道德等多方面進(jìn)行深入廣泛的研究探索，才能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，被人們所接受，真正成為人類防病治病的有效手段。