骨質(zhì)疏松癥是一種系統(tǒng)性骨骼疾病，其特征是骨量降低和骨組織的微結(jié)構(gòu)退化，從而增加了骨的脆性和骨折的發(fā)生率。骨質(zhì)疏松癥可分為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥可發(fā)生于各個年齡段的男性和女性人群，但常發(fā)生于絕經(jīng)后的女性人群；而繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是藥物（糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑）、疾病（Cushing綜合征、甲狀旁腺功能亢進(jìn)）或其他原因（維生素D缺乏）所致[1]。

如今，骨質(zhì)疏松癥已經(jīng)成為一個世界性的嚴(yán)重問題[2]。在發(fā)達(dá)國家，如美國和瑞典骨質(zhì)疏松癥的患病率分別為18.6%[3]和21.2%[4]。我國骨質(zhì)疏松癥的平均患病率為15.7%[5]、60歲以上老年人骨質(zhì)疏松癥患病率為36%[6]。隨著總?cè)丝谀挲g的增長，骨質(zhì)疏松癥呈逐漸上升趨勢，這與平均預(yù)期壽命的提高有關(guān)。

胸腰椎骨折是骨質(zhì)疏松癥最常見的并發(fā)癥，幾乎占所有骨質(zhì)疏松性骨折的50%[7]。雖然，骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折常伴有背痛和后凸畸形，但多數(shù)情況無癥狀，因此，只有30%~40%的胸腰椎骨折患者前來就醫(yī)[8]。骨質(zhì)疏松性腰椎骨折隨年齡增長而增加。有研究顯示北京、成都、上海50~69歲人群患病率低于20%，70~79歲人群患病率分別為19.0%、25.1%、25.4%[9]。然而，對于≥80歲的人群來說，這3個城市的患病率均>36%[9]。

在我國香港地區(qū)45歲以上的研究對象中，約有22%的研究對象發(fā)生過胸腰椎骨折[10]。骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折較高的患病率給社會帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。美國每年為此的醫(yī)療費用為138億美元[11]，我國到2050年年耗費將達(dá)1745億元[12]。而且胸腰椎骨折是未來椎體和非椎體骨折（如髖部骨折）的危險因素[13]。因此，加強骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的治療和研究有重要的社會、經(jīng)濟(jì)學(xué)意義。

一、椎體成形的精準(zhǔn)治療

隨著影像學(xué)技術(shù)和計算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，利用計算機(jī)輔助設(shè)計（computerassisteddesign，CAD）手術(shù)方案開始在骨科手術(shù)中應(yīng)用，其可以使手術(shù)更加精準(zhǔn)。傳統(tǒng)C型臂X線機(jī)輔助椎體成形術(shù)的缺點較多，比如穿刺針的置入方向在實際操作中難以把握、有較長的學(xué)習(xí)曲線、術(shù)者射線暴露量大等。CT引導(dǎo)下穿刺技術(shù)雖然在安全性和精確性方面優(yōu)于前者，但CT室無法達(dá)到手術(shù)室的消毒條件，容易出現(xiàn)術(shù)后感染[14]，應(yīng)用受到很大限制。而逐漸興起的數(shù)字化技術(shù)在骨科領(lǐng)域已得到廣泛應(yīng)用，包括CAD、導(dǎo)航技術(shù)和機(jī)器人輔助技術(shù)。

本期中，李亮等通過比較Iso-C三維導(dǎo)航系統(tǒng)與普通C型臂X線機(jī)透視輔助經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)治療Kümmell病的療效，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)航輔助椎體成形術(shù)在提高精準(zhǔn)性和降低骨水泥滲漏方面均優(yōu)于C型臂X線機(jī)透視輔助。而楊小彬等通過Renaissance機(jī)器人輔助精準(zhǔn)治療骨質(zhì)疏松性骶骨骨折也取得了滿意的療效，克服了傳統(tǒng)椎體成形術(shù)的不足。然而，任何技術(shù)都有一定的學(xué)習(xí)曲線，本期袁偉等對骨科機(jī)器人輔助經(jīng)皮后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的學(xué)習(xí)曲線進(jìn)行了深入研究。

在脊柱導(dǎo)航成像系統(tǒng)引導(dǎo)下，術(shù)者可以動態(tài)實時觀察穿刺針的位置和方向，抵達(dá)術(shù)前預(yù)計的位置，大幅提高手術(shù)的精準(zhǔn)度和安全性，明顯縮短手術(shù)時間。同時，在置入球囊時可于最佳位置撐開，有效復(fù)位椎體高度。

孫旗等[15]報道椎體壓縮至80%時，仍可在導(dǎo)航引導(dǎo)下實施精確的椎體成形術(shù)，臨床療效滿意；且驗證了在連續(xù)的多節(jié)段壓縮骨折患者中，導(dǎo)航引導(dǎo)下穿刺確能顯著地縮短手術(shù)時間，減少患者和術(shù)者透視次數(shù)及輻射量。這樣一來，不僅擴(kuò)大了椎體成形術(shù)的適應(yīng)證，而且提高了手術(shù)的精準(zhǔn)性和安全性。

二、胸腰椎骨折術(shù)后再骨折的相關(guān)問題

相鄰或非相鄰椎體再骨折是骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，阮文東等[16]研究表明骨質(zhì)疏松性椎體骨折術(shù)后再骨折的危險因素包括：患者的性別(女性顯著多于男性)、年齡(>85歲)、體重指數(shù)、骨密度(重要危險因素)、骨水泥椎間隙滲漏、骨水泥注入量、未規(guī)范藥物治療、跌倒等。Lindsay等[17]認(rèn)為鄰近椎體的壓縮骨折與骨質(zhì)疏松自然病程進(jìn)展相關(guān)，而Lin等[18]認(rèn)為傷椎與骨水泥注入后椎體的生物力學(xué)特性改變，導(dǎo)致鄰近椎體的應(yīng)力增大有關(guān)。

目前，大多學(xué)者認(rèn)為過多的骨水泥注入量會增加相鄰椎體骨折的風(fēng)險。Lee等[19]報道稱椎體前側(cè)高度恢復(fù)較好的患者中，發(fā)生鄰近椎體骨折較多，認(rèn)為骨折椎體矢狀位椎體上、下緣形成的后凸角在椎體成形術(shù)中糾正每增加1°，術(shù)后鄰近椎體新發(fā)骨折的風(fēng)險就會增加9%，因此，椎體成形術(shù)中沒有必要過分追求恢復(fù)正常椎體高度。

預(yù)防再骨折的關(guān)鍵在于將防治的重心下移和關(guān)口前移，做到"上醫(yī)治未病"。由于不規(guī)范的藥物治療和跌倒是骨質(zhì)疏松性骨折的主要危險因素[20]，因此，日?；顒幽芰κ穷A(yù)測骨折風(fēng)險的良好指標(biāo)[21]，這可以用幾種不同的機(jī)制來解釋。一方面，運動能增加骨小梁的數(shù)量和質(zhì)量，從而增加骨的強度[22]。另一方面，鍛煉能增強肌肉力量，提高平衡能力，這些都能降低跌倒風(fēng)險。

臥床(如長期住院、住在老年護(hù)理機(jī)構(gòu)等)是導(dǎo)致骨質(zhì)流失的一個重要原因，應(yīng)盡可能避免。同時，應(yīng)建議行走不穩(wěn)的老年人拄拐行走，改善老年人的視力障礙，減少服用影響步態(tài)的藥物，并改善家居環(huán)境(如淋浴時的扶手、清除地面障礙物等)。另外，研究表明，體質(zhì)差的老年人比體質(zhì)好的老年人更容易跌倒[23]。

如果已經(jīng)發(fā)生再骨折，盡快手術(shù)是必要的，其原因為：①骨質(zhì)疏松癥是全身性老年疾病，在椎體表現(xiàn)為多個椎體的疏松及壓縮骨折。由于骨折后椎體呈現(xiàn)不同程度的楔形變，脊柱力學(xué)環(huán)境改變。楔形椎的結(jié)構(gòu)變化使椎體前部的應(yīng)力更加集中，更易出現(xiàn)再骨折。而手術(shù)可以適度復(fù)位椎體前部的高度，減少了再骨折的可能性；②再次骨折后患者會長期臥床，進(jìn)一步導(dǎo)致骨量丟失，形成"骨折-骨量丟失-再骨折"的惡性循環(huán)，再次手術(shù)阻斷了該惡性循環(huán)，使患者盡早活動。而對于再骨折是再次使用椎體成形術(shù)還是內(nèi)固定則需根據(jù)具體情況而定，本期中吳曉淋等就骨質(zhì)疏松性椎體骨折椎體成形術(shù)后處理策略和內(nèi)固定翻修適應(yīng)證進(jìn)行了討論。

三、加強骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)研究

預(yù)防骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的根本在于預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥。本文對于骨質(zhì)疏松癥基礎(chǔ)研究的探討主要局限于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(postmenopausalosteoporosis，PMOP)，指的是女性絕經(jīng)后卵巢內(nèi)分泌功能失調(diào)衰退,導(dǎo)致雌激素水平下降,從而導(dǎo)致破骨細(xì)胞的骨吸收大于成骨細(xì)胞的骨形成的一種代謝性疾病[24],其特征為進(jìn)行性全身性骨密降低和骨組織微結(jié)構(gòu)發(fā)生改變[25]。

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的病因是多因素的,現(xiàn)有的研究認(rèn)為雌激素水平降低導(dǎo)致的骨吸收、骨形成平衡破壞是主要因素,除此之外,鈣和其他環(huán)境因素對骨質(zhì)流失也有影響[26]。目前對骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)研究主要集中在通路和機(jī)制的研究。

目前認(rèn)為腫瘤壞死因子(tumornecrosisfactor，TNF)家族的NF-κB受體激活子(receptoractivatorofNF-κB，RANKL)及其受體(RANK)和骨保護(hù)素(osteoprotegerin，OPG)組成的RANKL-RANK-OPG軸參與調(diào)節(jié)骨吸收與骨生成平衡[27]。而RANKL-RANK-OPG軸的紊亂主要是由絕經(jīng)后雌激素減少引起的。

在絕經(jīng)后的女性中,其體內(nèi)由于雌激素的缺乏導(dǎo)致OPG表達(dá)降低,RANKL表達(dá)升高,造成了RANKL-RANK-OPG軸的紊亂,破骨細(xì)胞增加,成骨細(xì)胞減少,從而導(dǎo)致了骨質(zhì)流失[28]。而有些學(xué)者認(rèn)為，雌激素通過充當(dāng)抗氧化劑來保護(hù)骨,抵抗氧化應(yīng)激[29]，從而提出氧化應(yīng)激促進(jìn)骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的機(jī)制，強調(diào)了氧化應(yīng)激在絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生和發(fā)展中的重要作用[30]。

該學(xué)者認(rèn)為，女性進(jìn)入絕經(jīng)期后，體內(nèi)的氧化物生成增加，而抗氧化物生成減少，導(dǎo)致細(xì)胞氧化還原平衡被打破并導(dǎo)致活性氧(reactiveoxygenspecies，ROS)過量產(chǎn)生。過量的ROS對細(xì)胞產(chǎn)生氧化損傷,促進(jìn)破骨細(xì)胞骨吸收,抑制成骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨形成,導(dǎo)致骨重建失衡,骨密度降低和骨微結(jié)構(gòu)破壞,骨折風(fēng)險增加[31]。因此，目前對于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥機(jī)制的認(rèn)識還未形成統(tǒng)一的觀點。

盡管如此，骨質(zhì)疏松藥物的研發(fā)仍有一些新進(jìn)展?？构俏账幬锍藗鹘y(tǒng)的雙膦酸鹽類藥物外，組織蛋白酶K抑制劑和Scr激酶抑制劑已進(jìn)入了臨床試驗。而在促骨形成藥物中，甲狀旁腺素已經(jīng)在全世界范圍內(nèi)廣泛使用，而新的藥物包括鈣敏感受體拮抗劑、Wnt信號拮抗劑抑制劑和硬化蛋白抗體，在基礎(chǔ)和臨床試驗中取得了初步的成果。

四、展望

作為治療骨質(zhì)疏松性壓縮骨折"金標(biāo)準(zhǔn)"的椎體成形術(shù)經(jīng)歷了20余年的臨床實踐檢驗，目前趨于成熟，并已廣泛為世界各國醫(yī)師所用，造?；颊?。目前在國內(nèi)椎體成形術(shù)的填充材料主要為PMMA骨水泥，也有部分醫(yī)師開始使用新近研究的磷酸鈣骨水泥和硫酸鈣骨水泥。而目前高黏度PMMA骨水泥已經(jīng)成為臨床研究的新熱點，國內(nèi)外相關(guān)臨床報道中已大量使用，并取得良好的臨床療效及安全性檢驗。

但與傳統(tǒng)PMMA相同，高粘度骨水泥也存在不可降解及缺乏生物活性等缺點，近年來關(guān)注度較高的是Joshi等[32]研制出的一種水凝膠類物質(zhì)，其在25~34℃之間呈現(xiàn)液體形態(tài)，而當(dāng)外界溫度>34℃后的3~4min內(nèi)就會轉(zhuǎn)變?yōu)楣腆w形態(tài)，相關(guān)動物實驗及臨床研究顯示這種水凝膠類物質(zhì)在動物及人體內(nèi)均無毒性單體釋放，也無高熱導(dǎo)致人體活性組織受損，安全性高。除此之外，新的椎體成形技術(shù)包括靶向射頻椎體成形術(shù)(radiofrequency-targetedvertebralaugmentation，RF-TVA)、Kiva技術(shù)和體支架成形技術(shù)(vertebralbodystenting，VBS)也逐漸得到臨床應(yīng)用。

其中VBS作為一種最新的椎體成形技術(shù)在椎體高度保留和后凸矯正方面具有一定優(yōu)勢，但是由于金屬支架材料的順應(yīng)性受到限制，所以球囊擴(kuò)張壓力過大使得安全性降低。每一種椎體成形技術(shù)的進(jìn)步都需要臨床醫(yī)師總結(jié)經(jīng)驗，為骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者提供更安全、有效和經(jīng)濟(jì)的治療方法。

然而，預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松是減少骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的根本。目前,在臨床上對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的治療主要有激素替代療法、鈣劑、維生素D、雙膦酸鹽、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑和甲狀旁腺素等，但臨床效果有限。只有找到絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松發(fā)生的確切機(jī)制才能研發(fā)出預(yù)防、甚至治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的藥物?，F(xiàn)有研究認(rèn)為，發(fā)病機(jī)制主要是RANKL-RANK-OPG軸的紊亂和氧化應(yīng)激作用等,但這些并不是研究的終點，隨著科研工作的進(jìn)展,相信將來會找到絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松發(fā)生的確切機(jī)制,真正解決這一世界性難題。