圍麻醉期突發(fā)骨水泥反應(yīng)綜合征

◆圍麻醉期突發(fā)骨水泥反應(yīng)綜合征的發(fā)生情況及危害

目前我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)，這是不爭(zhēng)的事實(shí)。同時(shí)伴隨醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展和科技的飛速進(jìn)步，原來一些無法治療的老年患者骨關(guān)節(jié)病變，現(xiàn)在能夠得到很好的醫(yī)治，尤其是行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，能取得理想的治療效果。然而，在這過程中也呈現(xiàn)一些新的棘手的醫(yī)學(xué)問題(比如：骨水泥反應(yīng)綜合征)，而對(duì)老年患者手術(shù)期間的安危造成極大的影響。所謂骨水泥反應(yīng)綜合征，是指圍術(shù)期應(yīng)用骨水泥植入人體內(nèi)以后所產(chǎn)生的以低血壓、心律失常、彌漫性肺微血管栓塞、休克，甚至心搏驟停、死亡為臨床表現(xiàn)的一種綜合征

1.老齡患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)與骨水泥反應(yīng)綜合征

(1)社會(huì)老齡化的到來，人體隨著年齡的增加，身體的各個(gè)器官和系統(tǒng)功能逐漸下降，而這其中以骨質(zhì)疏松和骨關(guān)節(jié)病最為突出。前者表現(xiàn)為骨質(zhì)脆性增加，在受到外力作用下極易發(fā)生骨折;后者則主要表現(xiàn)為慢性關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)功能障礙和喪失。這些病變均嚴(yán)重影響老年人晚年身體健康和生活質(zhì)量。隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高，接受人工關(guān)節(jié)置換的高齡患者越來越多，對(duì)絕大多數(shù)老年患者都能取得良好效果，故這種手術(shù)治療方式已在臨床廣泛推廣。因此，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)在老齡化社會(huì)中的客觀需求性將會(huì)顯得愈來愈突出。

(2)老年患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)骨水泥反應(yīng)綜合征的發(fā)生情況：由于高齡患者多數(shù)存在骨質(zhì)疏松，在人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)中經(jīng)常需要用到骨水泥(bonecement)。目前常用的生物骨水泥分為生物相容性較差的PMMA骨水泥和生物相容性較好的磷酸鈣骨水泥。隨著骨水泥的廣泛應(yīng)用，骨水泥對(duì)心血管的影響，以及由此產(chǎn)生的“骨水泥反應(yīng)綜合征”在手術(shù)期間時(shí)有發(fā)生。Woo等綜合文獻(xiàn)報(bào)道后發(fā)現(xiàn)，骨水泥綜合征導(dǎo)致心搏驟停的發(fā)生率為0.6%～10%，病死率為0.02%～0.5%。目前，無論手術(shù)醫(yī)師，還是麻醉醫(yī)師，均對(duì)老年患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)骨水泥反應(yīng)綜合征的發(fā)生高度警惕。

2.骨水泥反應(yīng)綜合征的表現(xiàn)及危害

(1)低血壓、休克：最常見，在早期臨床觀察中，骨水泥植入后患者發(fā)生低血壓概率為1/3，平均動(dòng)脈壓下降幅度為15～40mmHg。臨床研究發(fā)現(xiàn)，以低血壓為主的循環(huán)抑制的發(fā)生率在26%～95%。部分患者可自行恢復(fù)、部分患者需使用升壓藥物干涉才能恢復(fù)，少數(shù)患者可出現(xiàn)頑固性低血壓，直至休克肺水腫和低氧血癥，甚至死亡。在年齡>65歲的患者中發(fā)生率逐漸升高，尤其是術(shù)前合并低血容量和心臟疾病的患者。

(2)心律失常：骨水泥植入后患者可出現(xiàn)心動(dòng)過緩、心動(dòng)過速、室性心律失常，甚至惡性心律失常，其中以心動(dòng)過緩發(fā)生率最高。臨床上可遇到患者植入骨水泥后心率從80～90次/分降到35～50次/分，甚至停搏。

(3)彌漫性肺微血管栓塞和下肢深靜脈血栓形成：有報(bào)道一組全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成情況，其中使用骨水泥者發(fā)生率高達(dá)33.33%(34/102)，而非骨水泥組僅為6.33%(5/79)。1979年Alexander等在227例髖關(guān)節(jié)形成術(shù)的患者中發(fā)現(xiàn)，骨水泥與假體植入后患者表現(xiàn)出肺微栓塞的癥狀?；颊邉?dòng)脈血氧分壓降低，低氧血癥可持續(xù)得到術(shù)后，同時(shí)伴有血清酯酶升高和三酰甘油降低，可能與骨水泥、骨髓脂肪入血有關(guān)。1998年Tsujito等報(bào)道兩例(71歲和76歲)雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)中骨水泥植入發(fā)生肺栓塞情況，患者很快循環(huán)衰竭，分別于3.5小時(shí)和1小時(shí)死亡。術(shù)后病理檢查證實(shí)患者整個(gè)肺微動(dòng)脈均有脂肪微粒存在。肺栓塞的發(fā)生除了骨水泥單體入血外，可能還與骨水泥加壓和假體植入期間髓腔內(nèi)壓過高致脂肪顆粒入血有關(guān)。Dahl等發(fā)現(xiàn)，骨水泥植入后，其單體大量入血(30s可達(dá)3599ng/ml)激活凝血系統(tǒng)，具有使肺毛細(xì)血管床凝血酶產(chǎn)生的可能性。另有人發(fā)現(xiàn)，使用骨水泥后血漿凝血酶復(fù)合物(TAT)增加了2.5倍、組織纖維蛋白酶原激活因子活性增加了7倍。嚴(yán)重者有引起彌散性血管內(nèi)凝血。Heisel等則發(fā)現(xiàn)，盡量清潔骨髓腔或不用骨水泥則血中栓塞樣物質(zhì)明顯減少。Fairman在羊動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，甲基異丁酸酯可引起肺動(dòng)脈高壓、肺微血管通透性增加、肺淋巴流量增加。Fabbri等發(fā)現(xiàn)，骨水泥引起肺栓塞后，部分患者表現(xiàn)為動(dòng)脈血氧分壓降低(下降幅度為11%～38%)和呼氣末二氧化碳降低，部分患者表現(xiàn)為單純呼氣末降低。

(4)心搏驟?；蛩劳觯汗撬嘀踩牒笮牟E停的情況有散在報(bào)道，而國(guó)外報(bào)道的死亡率為0.6%～1%，有的高達(dá)11.5%(6/52)。Andersen報(bào)道了4例因骨水泥引起的心搏驟停，其產(chǎn)生可能與骨水泥聚合產(chǎn)熱，引起熱血損害致靜脈氣栓有關(guān)。

(5)神經(jīng)系統(tǒng)方面的損害：骨水泥引起的神經(jīng)系統(tǒng)方面的損害通常與急性缺氧和低灌注血量有關(guān)。嚴(yán)重的低氧血癥及低灌注使患者腦組織出現(xiàn)代謝功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致彌漫性腦組織損害及一系列神經(jīng)異常的臨床綜合征。不同部位的腦組織對(duì)缺氧的耐受性不同。前溝帶回屬于大腦皮質(zhì)的原皮質(zhì)和舊皮質(zhì)部分，具有重要的情感調(diào)節(jié)和高等認(rèn)知作用，被認(rèn)為是執(zhí)行功能神經(jīng)的基礎(chǔ)。有資料報(bào)道，急性反復(fù)缺氧可造成患者腦神經(jīng)細(xì)胞的嚴(yán)重?fù)p害，患者會(huì)在行為、記憶、認(rèn)知、個(gè)性、情感等方面發(fā)生異常表達(dá)。

(6)腎功能的損害：腎功能方面的損害同樣與低氧血癥和低灌注血量有著密切的關(guān)系。老年人通常腎功能會(huì)有所下降，骨水泥反應(yīng)綜合征產(chǎn)生的低氧血癥和低血壓會(huì)造成腎血管阻力增加，腎血流量減少和腎灌注不足等。故極易造成老年患者發(fā)生腎衰竭。

◆圍麻醉期突發(fā)骨水泥反應(yīng)綜合征的原因分析

1.骨水泥單體的毒性作用

骨水泥液態(tài)單體(LMMA)可滲入人血，高濃度的骨水泥液態(tài)單體不僅具有心肌抑制的毒性作用，還可破壞部分細(xì)胞，釋放蛋白水解酶，發(fā)生細(xì)胞和組織的溶解;另外，骨水泥液態(tài)單體還可作用于血管平滑肌的鈣通道，導(dǎo)致血管擴(kuò)張，血流淤滯和血壓下降。但有研究表明，骨水泥液態(tài)單體引起的全身反應(yīng)毒性很低，對(duì)心肌抑制不明顯，致死劑量很大。只有當(dāng)骨水泥液態(tài)單體的吸收超過正常允許劑量的35倍時(shí)，才出現(xiàn)肺功能的下降。由于老齡患者的心肺功能及各個(gè)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能、免疫功能都有所下降，或出現(xiàn)某一種功能失調(diào)，或因個(gè)體差異而對(duì)骨水泥液態(tài)單體的敏感程度不同，在骨水泥液態(tài)單體被吸收入血后，可以引發(fā)嚴(yán)重威脅患者生命安全的毒性反應(yīng)。

2.凝血系統(tǒng)激活作用

以往很多學(xué)者認(rèn)為在使用骨水泥時(shí)骨水泥液態(tài)單體吸收入血，引起組織凝血酶釋放，血小板和纖維蛋白聚集，從而引發(fā)各種血栓等一系列并發(fā)癥。然而Cenni等的實(shí)驗(yàn)證實(shí)，骨水泥也可通過增加血小板的活性使其更容易形成血栓。且進(jìn)一步研究表明，活性增強(qiáng)后的血小板，與炎性反應(yīng)具有協(xié)同作用。從而可得知，具有高凝血傾向的老齡患者，在使用骨水泥時(shí)，血小板的激活更易引起患者發(fā)生各種血栓，從而直接威脅患者生命安全。

3.髓腔內(nèi)高壓引起的肺栓塞

通過對(duì)大量的死亡病例研究發(fā)現(xiàn)。骨水泥反應(yīng)綜合征造成患者死亡的直接原因是肺栓塞，其中栓子大多是骨髓腔中的微小栓子，如脂肪顆粒、骨顆粒、骨髓成分和髓腔內(nèi)碎片等。在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中，尤其是膝關(guān)節(jié)置換和全髖置換術(shù)，在進(jìn)行擴(kuò)髓、銼髓及植入假體時(shí)，股骨或髖臼的骨間隙壓力升高，當(dāng)高于靜脈壓力時(shí)，可破壞髓內(nèi)靜脈，導(dǎo)致空氣、脂肪、骨髓成分和骨髓內(nèi)碎片等物質(zhì)擠入骨的靜脈，進(jìn)入血液循環(huán)，形成肺栓塞。

4.組胺釋放引起的外周血管廣泛擴(kuò)張

Tryba等通過測(cè)定骨水泥置入前后血清組胺濃度發(fā)現(xiàn)，所有植入骨水泥的患者血清組胺濃度的增加量均大于0.5～1ng/ml，同時(shí)伴有收縮壓下降。而植入骨水泥之前使用H1、H2受體拮抗藥可有效防治心血管功能的變化。Tryba等認(rèn)為，術(shù)前合并心血管疾病和低血容量的老年人即使是中等量的組胺釋放都將引起嚴(yán)重的、有時(shí)甚至是致命的心血管并發(fā)癥，致命的心血管并發(fā)癥的發(fā)生可能有多項(xiàng)因素(如低血容量、心功能不全、心律失常和組胺釋放等)聯(lián)合作用有關(guān)。

◆圍麻醉期突發(fā)骨水泥反應(yīng)綜合征的應(yīng)對(duì)策略

1.充分的術(shù)前準(zhǔn)備

老齡患者多合并有心血管疾病、糖尿病及肺損害，心肺功能儲(chǔ)備不足，不能耐受劇烈的血流動(dòng)力學(xué)紊亂。因此加強(qiáng)術(shù)前評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備是提高心肺功能的應(yīng)激能力的重要環(huán)節(jié)。術(shù)前應(yīng)適當(dāng)提高患者血容量。

2.手術(shù)醫(yī)師的規(guī)范操作

嚴(yán)格遵守骨水泥灌注技術(shù)的程序?？捎?∶400000的腎上腺素沖洗。徹底清理骨髓腔，在灌注時(shí)注意降低髓腔壓力，從而減少肺栓塞發(fā)生概率。

3.預(yù)防性的藥物使用

術(shù)前加用組胺受體拮抗藥，在植入骨水泥前靜注糖皮質(zhì)激素，或使用相應(yīng)的升壓藥物預(yù)防性處理。

4.放置下腔靜脈過濾器

下腔靜脈過濾器是預(yù)防肺栓塞的主要方法，在植入骨水泥前選擇健側(cè)股靜脈或右鎖骨下靜脈入路，透視輔助下置于腎下極與左右髂靜脈分叉之間，可有效地過濾植入骨水泥時(shí)髓腔內(nèi)高壓導(dǎo)致入血的脂肪栓子。

5.加強(qiáng)監(jiān)測(cè)

使用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖直視通過心房的栓子。還有人強(qiáng)調(diào)在高齡患者中常規(guī)使用漂浮導(dǎo)管，以盡早發(fā)現(xiàn)肺循環(huán)動(dòng)力的變化。其他常規(guī)檢測(cè)如心電圖、氧飽和度、呼氣末二氧化碳、血壓、中心靜脈壓等是必不可少的。一旦發(fā)生骨水泥反應(yīng)綜合征，首先要保障患者供氧，再判斷是否有肺栓塞的情況。早期肺栓塞的診斷和治療更有利于提高患者的救治率。出現(xiàn)低血壓等情況時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，同時(shí)使用血管活性藥物。必要時(shí)可使用去氧腎上腺素1～2mg或腎上腺素0.1～0.2mg靜脈注射。如果發(fā)生心搏呼吸驟停應(yīng)及時(shí)行心肺復(fù)蘇救治。

◆圍麻醉期突發(fā)骨水泥反應(yīng)綜合征的思考

1.老齡患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)骨水泥反應(yīng)綜合征的圍麻醉期緊急處理

工關(guān)節(jié)置換術(shù)中，一旦發(fā)生骨水泥反應(yīng)綜合征，首先要保障患者的氧合;然后再判斷有無肺栓塞。臨床診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”是螺旋CT肺動(dòng)脈造影，但手術(shù)期間，如果不顧患者病情危重、過分強(qiáng)調(diào)完善各項(xiàng)影像學(xué)檢查將可能失去救治的最佳時(shí)機(jī)，且過多搬動(dòng)可能造成深靜脈血栓脫落，造成不可挽回的嚴(yán)重后果。因此，早期的肺栓塞診斷和治療更有利于提高老齡患者的救治率。

(1)老年患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)期間肺栓塞的初步診斷依據(jù)。

①對(duì)于椎管內(nèi)麻醉的患者，如有呼吸困難、胸痛、暈厥、咯血等，應(yīng)立即行緊急氣管插管，查明原因而對(duì)癥處理。

②對(duì)全身麻醉患者，若無明顯原因出現(xiàn)氣道高壓、血壓下降、心率增快、血氧飽和度降低、呼吸末CO2降低，在排除其他可能情況下，應(yīng)懷疑肺栓塞并做進(jìn)一步檢查與處置。

(2)老年患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)期間肺栓塞的進(jìn)一步檢查內(nèi)容的提示作用。

①血?dú)夥治鍪镜脱跹Y、低碳酸血癥、肺泡與動(dòng)脈血氧分壓差增大。

②床邊心電圖示SⅠQⅢTⅢ，超聲心動(dòng)圖顯示右房右室擴(kuò)大和肺動(dòng)脈高壓。

③D-二聚體的含量大于500μg/L。

④胸部X線片肺野透亮度增加。

若符合上述條件，可做出肺栓塞的早期診斷，而快速進(jìn)行肺栓塞治療。先進(jìn)行肺動(dòng)脈高壓的處理，再行溶栓、抗凝，以及對(duì)癥處理等。待患者生命體征恢復(fù)穩(wěn)定后，再行送入ICU，行呼吸機(jī)治療，直至患者好轉(zhuǎn)。

2.老齡患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)骨水泥反應(yīng)綜合征應(yīng)急臨床路徑的思考

目前醫(yī)療管理部門或醫(yī)學(xué)會(huì)已經(jīng)出臺(tái)了眾多的針對(duì)臨床突發(fā)高危事件的臨床路徑，但有關(guān)老齡患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)骨水泥反應(yīng)綜合征的應(yīng)急臨床路徑，筆者尚未見報(bào)道。在老齡患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)骨水泥反應(yīng)綜合征的應(yīng)急臨床路徑中，我們認(rèn)為如下的要點(diǎn)務(wù)必包含。

(1)一旦發(fā)生骨水泥綜合征，麻醉醫(yī)生應(yīng)立即組織緊急搶救;所有醫(yī)護(hù)人員必須堅(jiān)

守崗位，以搶救患者生命安全為首要，保證各項(xiàng)搶救工作的順利進(jìn)行。

(2)立即請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生或匯報(bào)科主任，上級(jí)醫(yī)生或科主任必須親臨第一線，進(jìn)行人員調(diào)配和指揮現(xiàn)場(chǎng)。

(3)如需要其他科室人員協(xié)助搶救，必須第一時(shí)間通知醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科調(diào)配相關(guān)人員協(xié)助搶救。

(4)負(fù)責(zé)醫(yī)生要密切觀察并隨時(shí)記錄，必要時(shí)有材料上交醫(yī)務(wù)科。

(5)及時(shí)地與患者家屬進(jìn)行溝通，講述情況，并簽署緊急搶救同意書，以減少術(shù)后醫(yī)療糾紛。

3.其他問題的思考

老齡患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中骨水泥反應(yīng)綜合征的發(fā)生，嚴(yán)重危害患者生命安全，我們必須要以正確的臨床思維，建定相應(yīng)的防治策略，盡最大努力將其危害避免。然而在現(xiàn)實(shí)的臨床實(shí)踐中我們務(wù)必認(rèn)真思考以下的問題：①麻醉醫(yī)生與手術(shù)醫(yī)生是否對(duì)這一問題有共同的認(rèn)識(shí)和思想準(zhǔn)備?②如何在老齡患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)期間快速做出骨水泥反應(yīng)綜合征的正確診斷而緊急處理?③參與該類手術(shù)的麻醉醫(yī)生與手術(shù)醫(yī)生是否應(yīng)該有個(gè)準(zhǔn)入制度?④老齡患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)骨水泥的質(zhì)量和使用技術(shù)是否能夠制定嚴(yán)格而統(tǒng)一的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)?⑤由于老齡患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)期間骨水泥反應(yīng)綜合征的發(fā)生，造成不良后果而導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛，如何化解與處置且能夠保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益?

◆圍麻醉期突發(fā)骨水泥反應(yīng)綜合征典型案例分享

患者，男性，63歲，體重68kg，ASAⅢ級(jí)，因右股骨頸骨折入院，5天后在全身麻醉下行右股骨頭置換術(shù)?；颊哂星傲邢傺住⑶傲邢俜蚀?年，尿頻、尿急、尿不盡?；颊哂懈哐獕?、冠心病史12年，血壓最高165/110mmHg，未系統(tǒng)治療。聽診雙肺呼吸音清，X線檢查未見明顯異常。術(shù)前30分鐘肌內(nèi)注射地西泮5mg，東莨菪堿0.3mg，入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)：心電圖無明顯異常，血壓141/93mmHg，脈搏89次/分，SpO296%。麻醉誘導(dǎo)用藥：咪達(dá)唑侖3mg、芬太尼0.2mg、依托咪酯14mg、維庫(kù)溴銨7mg靜脈注射，氣管插管機(jī)控呼吸，潮氣量560ml，呼吸頻率12次/分，血壓135/92mmHg，心率83次/分。靜脈持續(xù)泵注丙泊酚(TCI靶濃度為3.5μg/ml)，異氟醚吸入維持1%～1.5%調(diào)節(jié)，靜吸復(fù)合維持麻醉。恒速輸注瑞芬太尼0.12μg/(kg?min)，間斷注射維庫(kù)溴銨維持肌松。血壓維持在130/90mmHg，心率85次/分左右。術(shù)中以晶膠比1∶1輸注，晶體液選擇乳酸林格液，膠體液選擇賀斯。手術(shù)開始60分鐘，生命體征平穩(wěn)。骨水泥打入髓腔5分鐘后心動(dòng)過速，心率由90次/分增至140次/分，血壓由132/79mmHg下降至89/52mmHg，SpO286%，ST段明顯下移，室性心律失常，頻發(fā)室性期前收縮。繼之心率減慢，停止手術(shù)，靜脈給予多巴胺3mg單次注射，血壓回升到102/63mmHg，心率在120次/分左右，此時(shí)ST段和剛才相比有所抬高，仍頻發(fā)室性期前收縮。隨后又靜脈給多巴胺2mg，血壓上升到140/90mmHg，心率120次/分左右，室性期前收縮少到5次/分鐘。針對(duì)心率快，靜脈給予艾司洛爾20mg，給藥后血壓下降至105/65mmHg，心率90次/分左右，ST段又明顯下移，室性期前收縮增加到7～8次/分。單次靜注多巴胺3mg，艾司洛爾50mg加入50ml生理鹽水中泵注，血壓維持在130/80mmHg，心率90次/分左右，ST段逐漸回到基線，偶發(fā)室性期前收縮1～2次/分。手術(shù)結(jié)束，患者恢復(fù)自主呼吸，拔除氣管導(dǎo)管，血壓130/80mmHg，心率95次/分，血氧飽和度98%，心電圖仍然表現(xiàn)為ST段輕度下移，偶發(fā)室性期前收縮。術(shù)后6小時(shí)隨訪心電圖ST段已經(jīng)回到基線，偶發(fā)室性期前收縮，1～2次/分。術(shù)后24小時(shí)隨訪，生命體征平穩(wěn)。