嬰幼兒細菌性腦膜炎后腦積水的治療

2017-07-03 來源：醫(yī)脈通兒科標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：目前，對于細菌性腦膜炎的治療主要是早期應用抗生素。大腸桿菌和肺炎鏈球菌引起的細菌性腦膜炎有不同的臨床特點，對于患有嚴重發(fā)熱(>39℃)、意識障礙和白細胞計數(shù)增加的患兒

　　腦積水為細菌性腦膜炎較為常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率僅次于硬膜下積液，多見于治療不當或治療過晚的嬰幼兒。對54例1個月～5歲的細菌性腦膜腦炎患兒的研究，發(fā)現(xiàn)39.0%的患兒出現(xiàn)早期并發(fā)癥，其中47.6%為硬膜下積液，而14.2%為腦積水。肺炎鏈球菌性腦膜炎是并發(fā)腦積水的危險因素，往往預示治療效果欠佳。有報道稱單核細胞增多性李斯特菌與細菌性腦膜炎并發(fā)腦積水有關(guān)，目前認為腦膜炎球菌仍是并發(fā)腦積水的常見原因?，F(xiàn)主要對細菌性腦膜炎并發(fā)腦積水的發(fā)病機制及治療作一綜述。

　　1細菌性腦膜炎并發(fā)腦積水的機制

　　由于嚴重的感染導致蛛網(wǎng)膜顆粒對腦脊液的吸收發(fā)生障礙，因而形成交通性腦積水；炎性滲出可使蛛網(wǎng)膜下腔發(fā)生黏連，阻塞大腦導水管、室間孔以及第四腦室正中孔及側(cè)孔，影響腦脊液的循環(huán)，繼而引起梗阻性腦積水。據(jù)報道，細菌性腦膜炎引起的腦積水絕大多數(shù)為交通性腦積水，梗阻性腦積水僅占少數(shù)。

　　2治療

　　目前，對于細菌性腦膜炎的治療主要是早期應用抗生素。大腸桿菌和肺炎鏈球菌引起的細菌性腦膜炎有不同的臨床特點，對于患有嚴重發(fā)熱(>39℃)、意識障礙和白細胞計數(shù)增加的患兒，應考慮肺炎鏈球菌感染的可能性大，此類患兒對萬古霉素較為敏感；對于發(fā)病年齡為3個月，中、輕度發(fā)熱，頻繁抽搐，白細胞計數(shù)為12×109/L，應考慮大腸桿菌感染的概率較大，對美羅培蘭較為敏感。其他治療包括輔助性應用類固醇類藥物以及精細的護理。盡管目前按照標準的治療方式，嚴重細菌性腦膜炎的病死率和嚴重并發(fā)癥發(fā)生率仍為17.1%～77.5%。細菌性腦膜炎最常見的死亡原因為難治性顱內(nèi)高壓癥伴腦疝以及腦干的壓迫。而腦積水也是增加顱內(nèi)壓增高的原因之一。

　　細菌性腦膜炎患者出現(xiàn)腦積水往往提示預后極差，甚至有研究顯示腦積水是細菌性腦膜炎的一個獨立死亡危險因素。一項研究顯示與沒有并發(fā)腦積水的患者相比，56%并發(fā)腦積水的患者腦脊液白細胞計數(shù)低于1×109/L。腦脊液白細胞計數(shù)低于1×109/L已被確定作為預測嚴重的炎癥和不良的預后的指標。而相關(guān)動物研究表明，腦脊液中細菌負載量大，腦脊液中的白細胞缺乏反應更容易發(fā)生顱內(nèi)并發(fā)癥，因此對于腦脊液白細胞計數(shù)低于1×109/L患兒應警惕腦積水的發(fā)生，盡早干預。

　　從臨床表現(xiàn)上看，腦膜炎患者如果出現(xiàn)意識下降、高熱不退、驚厥發(fā)作及顱高壓時，或使用適當?shù)目股刂委熀笈R床癥狀未能緩解甚至加重者，需警惕腦積水的發(fā)生，應及時行頭顱影像學檢查，對于腦室輕度擴大的患者若無相應臨床癥狀有自發(fā)緩解的可能發(fā)生，此時不推薦外科手術(shù)的干預。對于交通性腦積水，腰椎穿刺可以測量腦脊液壓力，并且反復腰椎穿刺可有效減小顱內(nèi)壓，然而需要警惕腦疝的風險。對于合并梗阻性腦積水禁用腰椎穿刺，可采用腦室外引流、腦室－腹腔分流術(shù)及造瘺的手術(shù)方式干預。

　　細菌性腦膜炎后腦積水的外科治療主要有3種方式，即腦室外引流、腦室－腹腔分流術(shù)和第三腦室底造瘺術(shù)(ETV)，現(xiàn)結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)報道就細菌性腦膜腦炎后腦積水的手術(shù)治療方式及并發(fā)癥，分析如下。

　　(1)腦室外引流：

　　目前腦室外引流最常用的手術(shù)方式是Ommaya囊置入外引流術(shù)，手術(shù)方式：患兒在全麻下予以左冠狀縫前1.5cm與中線旁3cm交點為中心做長約3cm的弧形切口，切開頭皮全層，止血，牽開皮瓣，顱骨鉆孔，骨蠟止血，電灼硬膜成孔，取Ommaya囊腦室段帶導針，從硬膜孔向雙側(cè)外耳道連線方向緩慢置入5cm，拔出導針見腦脊液流出，暫夾閉腦室端?？p合骨膜固定腦室段，適當剪短腦室段，連接Ommaya囊，絲線結(jié)扎固定接頭。游離帽狀腱膜下，再用吸收線逐層縫合頭皮切口。整個過程保持無菌密閉。

　　傳統(tǒng)的腦室穿刺引流，可放置時間短，顱內(nèi)感染概率大，而Ommaya囊可在人體內(nèi)長期放置而有較少的并發(fā)癥，Ommaya囊置入外引流術(shù)可迅速緩解顱內(nèi)壓，促進腦脊液的循環(huán)與更新，使腦脊液的生化與常規(guī)恢復正常，為腦室－腹腔分流術(shù)或者ETV等手術(shù)治療提供機會，常用于細菌性腦膜炎后并發(fā)腦積水且腦脊液生化和常規(guī)異常時。而細菌性腦膜炎后腦積水患兒多數(shù)腦脊液生化常規(guī)異常，不適合立即行分流手術(shù)。因此對細菌性腦膜炎后腦積水患兒腦脊液異常時，一般先Ommaya囊置入外引流術(shù)，在腦脊液恢復正常后再行分流或者造瘺手術(shù)。

　　兒童目前外科手術(shù)干預較多采用腦室外引流，但成人報道效果欠佳。據(jù)德國研究，10例并發(fā)腦積水的腦膜炎患者9例行腦室外引流以及來自中國臺灣的一項研究描述了26例患者其中7例行腦室外引流。這些研究描述都沒有連續(xù)腰椎穿刺，但是腦室外引流干預后病死率仍可達50%，且臨床表現(xiàn)無明顯改善。

　　(2)腦室－腹腔分流術(shù)：

　　該術(shù)式是目前應用范圍最廣的外科治療方式。手術(shù)方式：患兒在麻醉滿意后，常規(guī)消毒鋪巾，以冠狀縫前1.0cm與中線右側(cè)旁2.5cm交點為中心，做約4.0cm的小弧形切口，切開頭皮層全層，翻開皮瓣，顱骨鉆孔后行側(cè)腦室穿刺，經(jīng)帽狀腱膜下層沿頭頸胸部作皮下隧道。腹部手術(shù)同時進行，分流管經(jīng)頭、頸、胸、上腹部的皮下隧道，分流管腹腔端將腹腔端放置到下腹游離腹腔內(nèi)，縫合手術(shù)切口。

　　腦室－腹腔分流術(shù)廣泛應用于交通性及梗阻性腦積水，此種手術(shù)方式適用范圍廣，但并發(fā)癥多，常見并發(fā)癥包括腹腔感染(腹膜炎、闌尾炎)、顱內(nèi)感染(包括腦室管膜炎)、分流管梗阻及位置異常。潘新華和賀利貞通過對26例細菌性腦膜炎后腦積水行腦室－腹腔分流術(shù)，結(jié)果2例術(shù)后出現(xiàn)分流管周邊感染，分流管梗阻2例，腦脊液不正常5例。此外其他報道中術(shù)后發(fā)生分流管堵塞包括腹腔端堵塞(大網(wǎng)膜包裹、腹腔端打折、腹腔段絮狀物堵塞)和分流閥堵塞。術(shù)后感染(顱內(nèi)感染、切口感染)。腦室端脫出，硬膜下積液。以上并發(fā)癥通過分流管重置，或者拔除原分流管行腦室外引流，待感染控制后再次行腦室腹腔分流術(shù)而治愈。而腹腔內(nèi)臟器并發(fā)癥可行相應手術(shù)治療，如并發(fā)闌尾炎可行闌尾切除術(shù)。

　　(3)ETV：

　　目前是否應用于細菌性腦膜炎后腦積水的治療還備受爭議。手術(shù)方式：患兒采取平臥位，頭高15°，麻醉滿意后常規(guī)消毒鋪巾，于右側(cè)額頂部做弧形切口，切開頭皮質(zhì)及皮下，翻開皮瓣，推開骨膜，一般采用中線旁2～3cm右側(cè)冠狀縫前2cm顱骨鉆孔，形成直徑約1cm的顱骨孔，十字切開硬腦膜，用腦穿針進行穿刺，進針方向與矢狀面平行，以兩外耳孔假想線略指向中線，進入約5cm，見腦脊液流出后，拔出腦穿針，沿著穿刺通道置入鏡鞘，取出針芯后，鞘內(nèi)置入內(nèi)鏡進入側(cè)腦室，經(jīng)過室間孔進入第三腦室，在雙側(cè)乳頭體前方漏斗隱窩后方中央最薄無血管區(qū)使用抓鉗造瘺，專用雙極電凝灼燒造瘺口邊緣，必要時可用Fogarty球囊擴張瘺口，將瘺口擴大范圍在5～8mm，手術(shù)全程用37℃的9g/L鹽水進行反復沖洗，并用明膠海綿或生物蛋白膠封閉穿刺通道，縫合硬膜，逐層關(guān)顱。

　　ETV主要用于梗阻性腦積水，主要運用于嬰幼兒細菌性腦膜炎后并發(fā)梗阻性腦積水的手術(shù)治療，術(shù)后并發(fā)癥有腦脊液漏、腦室管膜炎、一過性發(fā)熱及驚厥發(fā)作，對癥處理后未再發(fā)作，此外ETV術(shù)后出血、感染引起的腦膜炎和腦室炎，術(shù)后血腫、術(shù)后硬膜下積液以及下丘腦的損傷引起激素平衡紊亂而導致的短暫性或長久性尿崩癥、體質(zhì)量增加、性早熟，術(shù)中丘腦損傷或者術(shù)后血腫導致的偏癱，穹窿的損傷引起記憶障礙，動眼神經(jīng)的損傷引起動眼神經(jīng)麻痹，或不同程度的認知功能的減低和意識障礙等也有報道。

　　3小結(jié)

　　目前對于嬰幼兒細菌性腦炎后腦積水外科治療的報道很少，對于其手術(shù)適應證及禁忌證并沒有文獻明確報道，需要進一步研究與探討。對細菌性腦膜炎術(shù)后腦積水的外科治療目前多采用腦室－腹腔分流術(shù)，但此種術(shù)式并發(fā)癥多，且分流管的植入不利于兒童的身心健康，隨著生長發(fā)育還得多次換管。對于輕度腦積水或者腦脊液生化常規(guī)不正常的細菌性腦膜炎后腦積水，可先采用Ommaya囊植入外引流，若患兒腦積水得到控制，可避免分流手術(shù)，若患兒腦積水未控制，可先行外引流術(shù)，待腦脊液生化常規(guī)恢復正常，可再行分流手術(shù)和ETV。ETV目前主要應用于梗阻性腦積水，因為其更加符合生理循環(huán)及避免異物植入的優(yōu)越性，越來越受到神經(jīng)外科醫(yī)師的青睞，但是對于其在細菌性腦膜炎后腦積水的應用還備受爭議，但是因為其優(yōu)越性，ETV在細菌性腦膜炎后腦積水上應用還是有推廣價值。因此對于兒童細菌性腦膜炎并發(fā)腦積水的治療需要更多的研究與指導。

看本篇文章的人在健客購買了以下產(chǎn)品更多>

1.本品與其他抗結(jié)核藥聯(lián)合用于各種結(jié)核病的初治與復治，包括結(jié)核性腦膜炎的治療。 2.本品與其他藥物聯(lián)合用于麻風、非結(jié)核分枝桿菌感染的治療。 3.本品與萬古霉素 (靜脈) 可聯(lián)合用于甲氧西林耐藥葡萄球菌所致的嚴重感染。利福平與紅霉素聯(lián)合方案用于軍團菌屬嚴重感染。 4.用于無癥狀腦膜炎奈瑟菌帶菌者，以消除鼻咽部腦膜炎奈瑟菌；但不適用于腦膜炎奈瑟菌感染的治療。

健客價：￥21

健客價：￥17

適用于各型結(jié)核病的治療，包括結(jié)核性腦膜炎以及其他分枝桿菌感染。異煙肼單用適用于各型結(jié)核病的預防。

健客價：￥56

健客價：￥19

1.本品與其他抗結(jié)核藥聯(lián)合用于各種結(jié)核病的初治與復治，包括結(jié)核性腦膜炎的治療。? 2.本品與其他藥物聯(lián)合用于麻風、非結(jié)核分枝桿菌感染的治療。? 3.本品與萬古霉素 (靜脈) 可聯(lián)合用于甲氧西林耐藥葡萄球菌所致的嚴重感染。利福平與紅霉素聯(lián)合方案用于軍團菌屬嚴重感染。? 4.用于無癥狀腦膜炎奈瑟菌帶菌者，以消除鼻咽部腦膜炎奈瑟菌；但不適用于腦膜炎奈瑟菌感染的治療。

健客價：￥18.5

健客價：￥17

本品與其他抗結(jié)核藥聯(lián)合用于各種結(jié)核病的初治與復治，包括結(jié)核性腦膜炎的治療。與其他藥物聯(lián)合用于麻風、非結(jié)核分枝桿菌感染的治療。與萬古霉素(靜脈)可聯(lián)合用于甲氧西林耐藥葡萄球菌所致的嚴重感染。利福平與紅霉素聯(lián)合方案用于軍團菌屬嚴重感染。用于無癥狀腦膜炎奈瑟菌帶菌者，以消除鼻咽部腦膜炎奈瑟菌；但不適用于腦膜炎奈瑟菌感染的治療。

健客價：￥26

1.異煙肼與其它抗結(jié)核藥聯(lián)合，適用于各型結(jié)核病的治療，包括結(jié)核性腦膜炎以及其他分枝桿菌感染。 2.異煙肼單用適用于各型結(jié)核病的預防。詳見包裝內(nèi)部說明書。

健客價：￥31

適用于與其他抗結(jié)核藥聯(lián)合治療結(jié)核桿菌所致的肺結(jié)核。亦可用于結(jié)核性腦膜炎及非典型分枝桿菌感染的治療。

健客價：￥20

1．本品與其他抗結(jié)核藥聯(lián)合用于各種結(jié)核病的初治與復治，但不宜用于結(jié)核性腦膜炎的治療。 2．適合醫(yī)務人員直接觀察下的短程化療。 3．亦可用于非結(jié)核性分枝桿菌感染的治療。 4．與其他抗麻風藥聯(lián)合用于麻風治療可能有效。

健客價：￥35

用于與其他抗結(jié)核藥聯(lián)合治療結(jié)核桿菌所致的肺結(jié)核。亦可用于結(jié)核性腦膜炎及非典型分枝桿菌感染的治療。

健客價：￥26

1、異煙肼與其它抗結(jié)核藥聯(lián)合，適用于各型結(jié)核病的治療，包括結(jié)核性腦膜炎以及其他分枝桿菌感染。2、異煙肼單用適用于各型結(jié)核病的預防。

健客價：￥58

1.念珠菌病：用于治療口咽部和食管念珠菌感染；播散性念珠菌病，包括腹膜炎、肺炎、尿路感染等；念珠菌外陰陰道炎。尚可用于骨髓移植患者接受細胞毒類藥物或放射治療時，預防念珠菌感染的發(fā)生。 2.隱球菌?。?用于治療腦膜炎以外的新型隱球菌?。恢委熾[球菌腦膜炎時，本品可作為兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶初治后的維持治療藥物。 3.球孢子菌病。 4.用于接受化療、放療和免疫抑制治療患者預防念珠菌感染的治

健客價：￥6.5

適應癥為本品主要用于以下適應癥中病情較重的患者：1.念珠菌?。?用于治療口咽部和食管念珠菌感染；播散性念珠菌病，包括腹膜炎、肺炎、尿路感染等；念珠菌外陰陰道炎。尚可用于骨髓移植患者接受細胞毒類藥物或放射治療時，預防念珠菌感染的發(fā)生。2.隱球菌?。?用于治療腦膜炎以外的新型隱球菌??；治療隱球菌腦膜炎時，本品可作為兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶初治后的維持治療藥物。3.球孢子菌病。4.本品亦可替代伊曲康唑用于

健客價：￥12

適用于與其他抗結(jié)核藥聯(lián)合治療結(jié)核桿菌所致的肺結(jié)核。亦可用于結(jié)核性腦膜炎及非典型分枝桿菌感染的治療。

健客價：￥17.8

適用于與其他抗結(jié)核藥聯(lián)合治療結(jié)核桿菌所致的肺結(jié)核。亦可用于結(jié)核性腦膜炎及非典型分枝桿菌感染的治療。

健客價：￥22

適用于與其他抗結(jié)核藥聯(lián)合治療結(jié)核桿菌所致的肺結(jié)核。亦可用于結(jié)核性腦膜炎及非典型分枝桿菌感染的治療。

健客價：￥24

磺胺類藥屬廣譜抗菌藥，磺胺嘧啶(不包括該類藥與甲氧芐啶的復方制劑)的適應癥為：1.敏感腦膜炎球菌所致的流行性腦脊髓膜炎的治療和預防。2.與甲氧芐啶合用可治療對其敏感的流感嗜血桿菌等。

健客價：￥119

1、念珠菌病：用于治療口咽部和食道念珠菌感染；播散性念珠菌病，包括腹膜炎、肺炎、尿路感染等；念珠菌外陰陰道炎。尚可用于骨髓移植患者接受細胞毒類藥物或放射治療時，預防念珠菌感染的發(fā)生。 2、隱球菌?。河糜谥委熌X膜以外的新型隱球菌??；治療隱球菌腦膜炎時，本品可作為兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶初治后的維持治療藥物。3、球孢子菌病。 4、用于接受化療、放療和免疫抑制治療患者的預防治療。 5、本品亦可替

健客價：￥8.5

1.急慢性腦血管病、腦外傷、各種中毒性腦病等各種原因引起的腦神經(jīng)功能障礙及記憶力減退。 2.先天性腦發(fā)育不全，兒童智能發(fā)育遲緩，老年性癡呆。 3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，病毒性腦膜炎，化膿性腦膜炎，精神病。

健客價：￥40

1、急慢性腦血管、腦外傷、各種中毒性腦病等各種原因引起的腦神經(jīng)功能障礙及記憶力減退。 2、先天性腦發(fā)育不全，兒童智能發(fā)育遲緩，老年性癡呆。 3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，病毒性腦膜炎，化濃性腦膜炎，精神病。

健客價：￥13

本品主要用于以下適應癥中病情較重的患者：1．念珠菌?。河糜谥委熆谘什亢褪车滥钪榫腥荆徊ド⑿阅钪榫?，包括腹膜炎、肺炎、尿路感染等；念珠菌外陰陰道炎。尚可用于骨髓移植患者接受細胞毒類藥物或放射治療時，預防念珠菌感染的發(fā)生。 2．隱球菌病：用于治療腦膜以外的新型隱球菌?。恢委熾[球菌腦膜炎時，本品可作為兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶初治后的維持治療藥物。3．球孢子菌病。 4．本品亦可替代伊曲康唑用于芽生菌

健客價：￥15.5

本品主要用于以下適應癥中病情較重的患者： 1、念珠菌?。河糜谥委熆谘什亢褪车滥钪榫母腥?；播散性念珠菌病，包括腹膜炎、肺炎、尿路感染等，念珠菌外陰陰道炎。尚可用于骨髓移植患者接受細胞素養(yǎng)類藥物或放射治療時，預防念珠菌感染的發(fā)生。 2、隱球菌?。河糜谥委熌X膜以外的新型隱球菌??；治療隱球菌腦膜炎時，本品可作為兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶初治后的維持治療物。 3、球孢子菌病。 4、本品亦可替代伊曲

健客價：￥3

用于治療對本品敏感的金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、淋球菌、腦膜炎菌及白喉桿菌、百日咳桿菌、流感桿菌、大腸桿菌、沙門氏菌、痢疾桿菌等引起的感染性疾?。汉粑栏腥荆甭灾夤苎?、肺炎和百日咳等）、胃腸及消化道感染（肝、膽感染性疾患、急慢性胃腸炎、菌痢、傷寒及副傷寒等），泌尿道感染（淋病、尿道炎、膀胱炎等）、軟組織感染和腦膜炎、敗血癥、心內(nèi)膜炎等。

健客價：￥15