良性陣發(fā)性位置性眩暈知多少

　　到目前為止，良性陣發(fā)性位置性眩暈（縮寫為BPPV）是所有眩暈疾病中最常見的類型。該病癥狀主要表現(xiàn)為短暫的旋轉(zhuǎn)樣感覺，持續(xù)時(shí)間通常不超過1分鐘，一般在頭位改變后誘發(fā)，如躺下或起床，在床上翻身，頭向后仰或前傾。

　　眩暈發(fā)作時(shí)，很多患者伴有惡心，有時(shí)伴嘔吐。BPPV的病因尚不明確，可能與頭部外傷、長(zhǎng)期斜臥及各種內(nèi)耳疾病有關(guān)。頻繁的自發(fā)緩解與復(fù)發(fā)，一年內(nèi)復(fù)發(fā)的概率約15%。在日常活動(dòng)中，患者容易摔倒和受傷。

　　在老年人群和女性人群中，BPPV的患病率明顯增高，50-60歲為高發(fā)年齡段，男女比例為2-3:1。

　　當(dāng)患者頭位突然改變，可引起半規(guī)管內(nèi)耳石碎屑的移位，從而產(chǎn)生某種旋轉(zhuǎn)樣的位置錯(cuò)覺。由于后半規(guī)管最容易受重力影響，所以后半規(guī)管耳石引起的BPPV最為常見，可占全部病例的60%-90%。

　　臨床要點(diǎn)

　　1.BPPV是目前所有眩暈疾病中最常見的類型，主要表現(xiàn)為短暫的旋轉(zhuǎn)樣感覺，由頭位改變誘發(fā)。

　　2.診斷后半規(guī)管型BPPV須根據(jù)眼震激發(fā)試驗(yàn)：對(duì)患者行Dix–Hallpike試驗(yàn)時(shí)，當(dāng)頭部側(cè)向一旁，可見向上旋轉(zhuǎn)性眼震，眼震快相朝向地面。

　　3.水平半規(guī)管型BPPV患者行Dix–Hallpike試驗(yàn)時(shí)，當(dāng)患者平躺，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)時(shí)，可見向地性眼震或背地性眼震。

　　4.耳石手法復(fù)位對(duì)BPPV療效顯著（如Epley手法復(fù)位對(duì)后半規(guī)管型BPPV有效）。

　　診斷

　　通過體格檢查發(fā)現(xiàn)，70%以上的BPPV患者可見位置性眼震，根據(jù)所累及的半規(guī)管不同，可以選擇不同的手法進(jìn)行誘發(fā)復(fù)位。

　　圖1.采用Dix–Hallpike手法對(duì)右側(cè)后半規(guī)管型BPPV患者誘發(fā)眼震。

　　患者正坐位（A），頭向右側(cè)旋轉(zhuǎn)45度（B），保持頭位后將患者上半身放倒，平躺于床上，頭部20度懸于床沿下（C）。誘導(dǎo)出向上旋轉(zhuǎn)性眼震，眼動(dòng)快相向右側(cè)（D）。

　　1.后半規(guī)管型

　　對(duì)后半規(guī)管型BPPV患者采用Dix–Hallpike手法，可以誘發(fā)出典型的眼震（見表2、圖1）。當(dāng)后半規(guī)管內(nèi)的耳石碎屑從壺腹帽處脫落，內(nèi)淋巴也跟隨流動(dòng)，從而刺激了后半規(guī)管。這種情況引起的眼震為向上旋轉(zhuǎn)性眼震，眼動(dòng)快相向地面（患者頭部側(cè)向一旁）。

　　眼震一般在2-5秒后出現(xiàn)，1分鐘內(nèi)消失（通常30秒），坐起時(shí)則眼震方向相反。當(dāng)重復(fù)測(cè)試后，由于眼球疲勞會(huì)出現(xiàn)眼震幅度變小。如果耳石粘附在壺腹帽上，也可以誘發(fā)出相同形式的眼震，但持續(xù)時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)。

　　對(duì)患者進(jìn)行Dix–Hallpike手法測(cè)試，誘發(fā)出上述形式的眼震，可作為后半規(guī)管型BPPV一項(xiàng)重要的診斷標(biāo)準(zhǔn)。然而，有接近四分之一的患者只能誘發(fā)出輕微眼震，甚至沒有眼震。對(duì)于這樣的患者，如果臨床癥狀相符，仍有較好的療效。

　　2.水平半規(guī)管型

　　診斷水平半規(guī)管型BPPV往往采用仰臥轉(zhuǎn)頭試驗(yàn)，即讓患者仰臥，將患者頭部向一側(cè)快速旋轉(zhuǎn)90度（見表2），當(dāng)頭轉(zhuǎn)向一側(cè)時(shí)出現(xiàn)水平眼震，眼震快相朝向地面（向地性眼震）或朝向天花板（背地性眼震）。

　　明確患側(cè)是正確治療水平眼震型BPPV的首要任務(wù)。假如當(dāng)頭轉(zhuǎn)向左側(cè)時(shí)的眼震比轉(zhuǎn)向右側(cè)時(shí)更加明顯，則說明左側(cè)為患側(cè)。

　　3.前半規(guī)管型

　　前半規(guī)管型BPPV極少見，我們對(duì)其病理機(jī)制則是知之甚少。它的特點(diǎn)是眼震不明顯，常表現(xiàn)為輕微的旋轉(zhuǎn)性眼震，眼動(dòng)快相朝患側(cè)。當(dāng)病人出現(xiàn)這種眼震，應(yīng)考慮中樞損傷，雖然中樞病灶很難發(fā)現(xiàn)。

　　治療

　　BPPV患者常常未經(jīng)治療便自發(fā)緩解。然而，耳石手法復(fù)位往往能迅速、有效地治療BPPV，藥物主要用于緩解較嚴(yán)重的惡心或嘔吐癥狀。手術(shù)治療如后壺腹神經(jīng)截?cái)嘈g(shù)和半規(guī)管堵塞術(shù)則很少采用，當(dāng)患者癥狀特別嚴(yán)重且不能控制，對(duì)手法復(fù)位毫無效果時(shí)可以考慮。

　　位置性眩暈手法復(fù)位

　　良性陣發(fā)性位置性眩暈(benignparoxysmaIpositionaIvemgo，BPPV)是頭部運(yùn)動(dòng)或身體姿勢(shì)變動(dòng)誘發(fā)的、短暫的眩暈發(fā)作，在臨床上很常見。

　　2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)組織專家制定了BPPV的診斷依據(jù)和療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[1]，為BPPV的診斷和治療提供了依據(jù)。

　　1988年Semont等[2]介紹了一種治療后半規(guī)管BPPV的快速耳石復(fù)位法——SemonLiberatoryManoeuVre，國(guó)內(nèi)有人翻譯為Semont半規(guī)管結(jié)石解脫法。之后有學(xué)者對(duì)其進(jìn)行了改進(jìn)并簡(jiǎn)化操作，流行于歐洲，也稱作半規(guī)管結(jié)石快速旋轉(zhuǎn)解脫復(fù)位法(quickIiberatoryrolationmanoeuvre)[3]。我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)其操作簡(jiǎn)單、效果可靠，而常用的EpIey半規(guī)管結(jié)石復(fù)位法動(dòng)作緩和，主要依靠自身重力作用從半規(guī)管回到橢圓囊，效果稍差。據(jù)半規(guī)管結(jié)石快速旋轉(zhuǎn)解脫復(fù)位法治療后半規(guī)管BPPV原理和患者眩暈時(shí)的體位不同，作者自創(chuàng)了一套治療不同平面BPPV的快速手法復(fù)位方法，并取得了良好的治療效果，其優(yōu)點(diǎn)是不必判定有無眼震及方向，也不必明確是哪個(gè)半規(guī)管的病變，只考慮變位時(shí)出現(xiàn)眩暈的位置平面即可。

　　1發(fā)病機(jī)制

　　關(guān)于BPPV的發(fā)病機(jī)制主要是耳石脫落學(xué)說，又分為嵴帽結(jié)石癥和半規(guī)管結(jié)石癥兩種，前者是半規(guī)管內(nèi)的結(jié)石樣顆粒物附著于壺腹嵴上，但隨頭位變化而移動(dòng)，刺激壺腹嵴而發(fā)生眩暈，后者是結(jié)石樣顆粒物自由漂浮于半規(guī)管內(nèi)，而不附著于壺腹嵴。因此，手法復(fù)位只適合于半規(guī)管結(jié)石癥，而嵴帽結(jié)石癥需前庭習(xí)服治療。

　　2手法復(fù)位的原理

　　根據(jù)半規(guī)管的空間位置，沿半規(guī)管所處平面快速旋轉(zhuǎn)，利用骨半規(guī)管和外淋巴液的相對(duì)運(yùn)動(dòng)、固體物在流體中的慣性運(yùn)動(dòng)，將半規(guī)管內(nèi)的結(jié)石樣顆粒甩至橢圓囊內(nèi)而治愈。

　　3BPPV的臨床類型

　　解剖上每側(cè)顳骨內(nèi)有后半規(guī)管、上半規(guī)管和外半規(guī)管三個(gè)半規(guī)管，每個(gè)半規(guī)管均可發(fā)生BPPV。因此，分為后半規(guī)管BPPV、上半規(guī)管BPPV、外半規(guī)管BPPV和混合型BPPV四種類型。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，以后半規(guī)管BPPV最常見，其次為外半規(guī)管BPPV，之后為上半規(guī)管BPPV。而Herdman等對(duì)77例連續(xù)就診的患者觀察發(fā)現(xiàn)，以后半規(guī)管BPPV最常見(63．6％)，其次為上半規(guī)管BPPV(11．7％)，之后為外半規(guī)管BPPV(1．3％)，后或上半規(guī)管BPPV占23．4％[4]。作者近幾年門診治療了幾十例患者，情況也是如此。

　　4后半規(guī)管BPPV的快速手法復(fù)位方法

　　根據(jù)Dix-Hallpike位置試驗(yàn)可判定后半規(guī)管BPPV，一般平臥，頭后仰，頭偏向右側(cè)時(shí)出現(xiàn)眩暈可判斷為右側(cè)后半規(guī)管BPPV，頭偏向左側(cè)時(shí)出現(xiàn)眩暈可判斷為左側(cè)后半規(guī)管BPPV。下面以右側(cè)后半規(guī)管BPPV為例，以圖解的方式闡述半規(guī)管結(jié)石快速旋轉(zhuǎn)解脫復(fù)位法：①患者右側(cè)臥位于平板床上，蜷腿屈膝；②此時(shí)患者常誘發(fā)眩暈發(fā)作，待眩暈緩解后，再進(jìn)行復(fù)位，操作者面對(duì)患者，站于患者大腿后方；③操作者雙手扶在患者頭部?jī)蓚?cè)，患者的雙手抓緊操作者的左前臂；④以患者右臀部為軸點(diǎn)，迅速將患者翻轉(zhuǎn)180。至左側(cè)臥位，保持該位置狀態(tài)約4分鐘。此步驟需用較大的力氣，可讓一助手在患者背后協(xié)助操作，同時(shí)患者的主動(dòng)配合至關(guān)重要。因?yàn)楹蟀胍?guī)管近似冠狀位，所以將患者左右翻轉(zhuǎn)，可將半規(guī)管內(nèi)的結(jié)石樣顆粒沿半規(guī)管甩至橢圓囊內(nèi)。

　　5上半規(guī)管BPPV的快速手法復(fù)位方法

　　平臥頭后仰出現(xiàn)眩暈者可判斷為“上半規(guī)管”BPPV(按診斷標(biāo)準(zhǔn)不是如此判定，我們暫且稱之為“上半規(guī)管”BPPV)，治療時(shí)可不必判定左右側(cè)，根據(jù)后半規(guī)管BPPV的快速手法復(fù)位法的原理，因上半規(guī)管近似矢狀位，作者自創(chuàng)了讓患者沿矢狀位快速翻轉(zhuǎn)的方法，取得了較好的效果，步驟如下：①患者平臥于平板床上，頭部與一端床頭平齊，兩腿分開自然垂于治療床兩側(cè)，注意床不要太寬；②操作者站于患者左側(cè)，右手扶在患者的枕部，左手扶于額部，以臀部為軸點(diǎn)，讓患者快速坐起并繼續(xù)向前趴于治療床上，保持該位置狀態(tài)4分鐘左右。

　　關(guān)于上半規(guī)管BPPV的治療，Semont也介紹了一種復(fù)位方法，類似于后半規(guī)管BPPV復(fù)位方法，稱Semont—A復(fù)位法[4]，即患者坐位頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，患者快速躺向患側(cè)使鼻于地面夾角為45。，數(shù)分鐘后，患者快速經(jīng)過坐位到對(duì)側(cè)臥位，此時(shí)鼻為向上45。Semont—A復(fù)位法相對(duì)我們的方法較復(fù)雜，而且需明確判定是哪側(cè)上半規(guī)管BPPV。

　　6外半規(guī)管BPPV的快速手法復(fù)位方法

　　根據(jù)后半規(guī)管BPPV的快速手法復(fù)位法的原理，因外半規(guī)管近似水平位，作者自創(chuàng)了讓患者沿水平位快速翻轉(zhuǎn)的方法，效果不錯(cuò)?；颊咂脚P，向左側(cè)側(cè)臥時(shí)出現(xiàn)眩暈癥狀時(shí)，向右側(cè)翻轉(zhuǎn)；反之，向右側(cè)側(cè)臥時(shí)出現(xiàn)眩暈癥狀時(shí)，向左側(cè)快速翻轉(zhuǎn)。以右側(cè)臥位出現(xiàn)眩暈為例，操作步驟如下：①患者右側(cè)臥位于一張寬床上(也可將兩張治療床并在一起)；②待眩暈緩解后，操作者站于患者背后，用右手拉患者右手，迅速翻轉(zhuǎn)于左側(cè)臥位，保持該位置狀態(tài)4分鐘左右。

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